乳腺癌術(shù)后患者網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理干預(yù)的實(shí)施

常淑瑩，周圓，陳若娟，孔涵，賀春艷，盧穎，葉婉敏

隨著綜合治療手段的進(jìn)步，乳腺癌患者的5年生存期得到明顯提升[1]。但由于疾病及治療過(guò)程中的身心痛苦、術(shù)后軀體功能完整性喪失(乳房形態(tài)改變)、疾病發(fā)展不確定性以及家庭負(fù)擔(dān)重等多種因素影響，乳腺癌患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、自卑、絕望等負(fù)性情緒，尤以焦慮、抑郁為主[2]，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量。良好的社會(huì)支持有利于降低乳腺癌患者的焦慮和抑郁狀態(tài)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，主觀社會(huì)支持在生活事件與負(fù)性情緒間起調(diào)節(jié)作用，可有效降低個(gè)體因生活事件所引起的負(fù)性情緒[4]。個(gè)體和團(tuán)體心理干預(yù)均被證實(shí)對(duì)改善癌癥患者不良情緒和生存質(zhì)量具有積極作用[5-7]。團(tuán)體心理干預(yù)是在團(tuán)體情境下，通過(guò)類似經(jīng)歷的人群內(nèi)部的人際交往，使個(gè)體能夠充分認(rèn)識(shí)自我、探索自我，從而學(xué)會(huì)接納自我的心理干預(yù)方式，重在培養(yǎng)患者的信任感和歸屬感[8]。與個(gè)體心理治療相比，具有效率高、影響力大、適用范圍廣等優(yōu)勢(shì)[9]，被認(rèn)為是癌癥患者心理治療的發(fā)展方向。團(tuán)體心理輔導(dǎo)一般是面對(duì)面開(kāi)展，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普及，患者住院周期縮短，借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開(kāi)展的互動(dòng)交流式團(tuán)體心理輔導(dǎo)成為一種探索和創(chuàng)新[10]。本研究探討網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理干預(yù)對(duì)乳腺癌術(shù)后患者負(fù)性情緒和感知社會(huì)支持的干預(yù)效果，以期為癌癥患者的心理干預(yù)提供新視角與途徑。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2019年12月至2020年8月在我院乳腺外科接受乳腺癌手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理學(xué)檢查確診為乳腺癌分期≤Ⅲ期；②年齡18～60歲；③術(shù)后超過(guò)1周；④意識(shí)清楚，無(wú)智力障礙，能使用智能手機(jī)App操作；⑤對(duì)疾病及治療方法知情且愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病史或服用精神活性藥物；②癌癥轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，或并存其他惡性腫瘤；③重度焦慮、抑郁，即焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)評(píng)分>70分，抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale，SDS)評(píng)分>73分[11]。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途要求退出研究；②缺席活動(dòng)2次以上。納入患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組各40例。干預(yù)期間干預(yù)組2例因活動(dòng)缺席超過(guò)2次，2例因個(gè)人原因退出；對(duì)照組3例因失聯(lián)退出，最終獲得有效樣本73例，其中干預(yù)組36例，對(duì)照組37例完成研究。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

兩組同批次建立釘釘視頻會(huì)議App和“愛(ài)來(lái)癌去”微信群，兩組患者均給予乳腺癌術(shù)后常規(guī)治療和護(hù)理，同時(shí)通過(guò)微信群對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)和答疑解惑。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上，通過(guò)釘釘App開(kāi)展1次/周、每次1.5 h的疾病及心理健康科普講座和解疑答惑；干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理干預(yù)，具體如下。

1.2.1.1成立心理干預(yù)團(tuán)隊(duì) 包括精神心理科副主任醫(yī)師1名，對(duì)干預(yù)方案給予指導(dǎo)和心理健康科普講座；乳腺科副主任醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)疾病的科普教育方案制訂及宣講；乳腺科護(hù)士長(zhǎng)(副主任護(hù)師)1名，任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本研究的組織及管理；心理治療師2名(1名帶領(lǐng)、1名團(tuán)體輔助)，負(fù)責(zé)具體干預(yù)措施的制訂和實(shí)施；2名研究生護(hù)士，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集和整理。

1.2.1.2確定干預(yù)目標(biāo) 針對(duì)乳腺癌術(shù)后患者的身體條件及心理狀況，參考團(tuán)體方案的相關(guān)文獻(xiàn)[12-15]，經(jīng)干預(yù)團(tuán)隊(duì)討論，確定團(tuán)體目標(biāo)為幫助患者正確認(rèn)識(shí)和接納乳腺癌，緩解焦慮、抑郁情緒，利用自身和社會(huì)支持系統(tǒng)擺脫困境，促進(jìn)患者疾病康復(fù)和提升生活質(zhì)量。根據(jù)團(tuán)體目標(biāo)結(jié)合文獻(xiàn)[16]制訂初步干預(yù)方案，開(kāi)展預(yù)試驗(yàn)，并對(duì)預(yù)試驗(yàn)過(guò)程中遇到的問(wèn)題進(jìn)行補(bǔ)充和修正，形成最終的干預(yù)方案。

1.2.1.3實(shí)施干預(yù)方案 干預(yù)組36名成員按照入院批次分為4個(gè)組，每組8～10人，每周1次，每次1.5 h，連續(xù)8周。團(tuán)體活動(dòng)由2名接受過(guò)團(tuán)體心理輔導(dǎo)活動(dòng)訓(xùn)練的臨床心理治療師全程負(fù)責(zé)，分為3個(gè)階段。①準(zhǔn)備及建立關(guān)系階段：第1次，在干預(yù)前1 d、干預(yù)當(dāng)天的前2 h、0.5 h，團(tuán)體輔助者通過(guò)微信群，提醒成員網(wǎng)上視頻參與活動(dòng)時(shí)間及調(diào)試，要求大家每次活動(dòng)提前10 min進(jìn)入釘釘App并保持網(wǎng)絡(luò)暢通。團(tuán)體帶領(lǐng)者介紹團(tuán)體心理輔導(dǎo)的目的、形式、時(shí)間安排和注意事項(xiàng)，引導(dǎo)團(tuán)體成員相互認(rèn)識(shí)，介紹自己的基本情況(姓名、診斷、治療情況及困惑)，鼓勵(lì)患者表達(dá)情緒，表達(dá)參與本次團(tuán)體活動(dòng)的目的和期望，共同參與制訂小組契約，建立基本信任關(guān)系，促進(jìn)團(tuán)體成員間的相互支持和鼓勵(lì)。②團(tuán)體過(guò)渡及工作階段：第2～7次，通過(guò)乳腺癌疾病、心理健康宣教活動(dòng)、積極的網(wǎng)絡(luò)游戲活動(dòng)、團(tuán)體內(nèi)成員分享抗癌的成功經(jīng)歷和家庭作業(yè)的練習(xí)，使患者對(duì)乳腺癌疾病知識(shí)有更多了解，消除“癌癥等于死亡”的不合理認(rèn)知，增加團(tuán)體心理康復(fù)的信心，接納疾病并積極應(yīng)對(duì)，培養(yǎng)多角度考慮問(wèn)題的能力，挖掘自身潛能，尋找相互支持的家庭和社會(huì)資源。③結(jié)束階段：第8次，引導(dǎo)成員回顧和分享在團(tuán)體活動(dòng)中的收獲和進(jìn)步，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)自身成長(zhǎng)，重塑對(duì)未來(lái)的希望，強(qiáng)化團(tuán)體成員間的社會(huì)支持作用。團(tuán)體干預(yù)方案見(jiàn)表2。

表2 網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理治療方案

1.2.2評(píng)價(jià)方法

由2名心理干預(yù)組成員分別于干預(yù)前后對(duì)兩組患者進(jìn)行焦慮、抑郁、社會(huì)支持評(píng)定及干預(yù)組干預(yù)后的主觀感受測(cè)評(píng)。

1.2.2.1焦慮、抑郁及社會(huì)支持評(píng)定 ①SAS、SDS。各包含20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分。分?jǐn)?shù)越高對(duì)應(yīng)焦慮和抑郁水平越高。SAS分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度，70分以上為重度；SDS分界值為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度，73分以上為重度[11]。②社會(huì)支持評(píng)定量表(Social Support Rating Scale，SSRS)。包含10個(gè)條目，分為客觀支持、主觀支持和支持利用度3個(gè)維度，得分越高，說(shuō)明社會(huì)支持程度越高[17]。

1.2.2.2干預(yù)組干預(yù)后的主觀感受 采用自制的主觀感受調(diào)查表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，包含情緒宣泄、壓力緩解、增加自信、安全感、掌控感、解決問(wèn)題的能力及滿意度等11個(gè)題目，以“是/否”或“滿意/不滿意”進(jìn)行不記名測(cè)評(píng)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較 M(P25，P75)

2.2兩組干預(yù)前后社會(huì)支持評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后社會(huì)支持評(píng)分比較

2.3干預(yù)組干預(yù)后的主觀感受 干預(yù)后認(rèn)為能獲得壓力緩解30例(83.33%)，情緒宣泄28例(77.78%)，認(rèn)識(shí)自我24例(66.67%)，同伴支持25例(69.44%)，增加自信29例(80.56%)，獲得掌控感24例(66.67%)，不再孤單和無(wú)聊27例(75.00%)，解決問(wèn)題的能力24例(66.67%)，美好期望33例(91.67%)，有所收獲36例(100.00%)，滿意34例(94.44%)。

3 討論

3.1網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理干預(yù)能有效緩解乳腺癌術(shù)后患者的焦慮和抑郁 本研究結(jié)果顯示，網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理干預(yù)后，干預(yù)組的焦慮和抑郁評(píng)分顯著低于對(duì)照組(均P<0.01)，提示以網(wǎng)絡(luò)形式開(kāi)展的結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理干預(yù)能有效緩解乳腺癌術(shù)后患者的焦慮和抑郁情緒，與相關(guān)研究結(jié)果一致[18]。分析其原因?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)團(tuán)體心理干預(yù)可為乳腺癌術(shù)后患者提供安全、尊重、溫暖、信任的氛圍，相似經(jīng)歷的患者通過(guò)相互認(rèn)識(shí)、故事訴說(shuō)和有效溝通，使患者宣泄負(fù)性情緒，獲得歸屬感，進(jìn)而緩解焦慮、抑郁情緒。通過(guò)認(rèn)識(shí)乳腺癌疾病科普教育和認(rèn)知五欄表練習(xí)，改變了患者認(rèn)為“癌癥等于死亡”的不正確認(rèn)知；通過(guò)感恩拜訪、感恩家人及幸福3件事的練習(xí)，建立起正向循環(huán)，從而有效降低患者的焦慮抑郁等負(fù)性情緒，促進(jìn)個(gè)人成長(zhǎng)。

3.2網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理干預(yù)能有效提高乳腺癌術(shù)后患者的社會(huì)支持感知 社會(huì)支持是指社會(huì)各方面所給予個(gè)體的精神(主觀的社會(huì)支持包括認(rèn)知的、情感的)與物質(zhì)上(客觀的社會(huì)支持)的幫助和支援，反映個(gè)人與社會(huì)聯(lián)系的密切程度和質(zhì)量。包括醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)支持；家庭支持；家庭外的社會(huì)力量支持。良好的社會(huì)支持有利于降低乳腺癌患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，但社會(huì)支持只有在患者真實(shí)感知的前提下才能真正發(fā)揮作用[19]。研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)體實(shí)際得到的社會(huì)支持與個(gè)體感受之間只有中等程度的相關(guān)[20]，且后者更能有效預(yù)測(cè)個(gè)體的身體狀況。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組社會(huì)支持總分、主觀支持與支持利用度評(píng)分在干預(yù)后顯著提高，且顯著高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。團(tuán)體成員在對(duì)癌癥復(fù)發(fā)的擔(dān)憂、困惑和患病經(jīng)歷在網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行相互交流和分享過(guò)程中，獲得彼此的理解、接納、鼓勵(lì)、支持與幫助，逐漸從最初的封閉、敏感和壓抑，轉(zhuǎn)變?yōu)殚_(kāi)放、信任和支持的人際關(guān)系，這種同質(zhì)性使其獲得共鳴、安慰和釋然，從而增強(qiáng)患者的主觀社會(huì)支持，減輕心理負(fù)擔(dān)并體驗(yàn)到自己對(duì)他人的作用，認(rèn)識(shí)到自己的價(jià)值，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)疾病的信心和勇氣。相較于對(duì)照組的心理健康講座以個(gè)體自己消化知識(shí)和答疑解惑，缺乏互動(dòng)交流，團(tuán)體心理干預(yù)以網(wǎng)絡(luò)的方式連接團(tuán)體成員，通過(guò)“有效溝通”“幸福清單”“珍惜當(dāng)下”等游戲方式，鼓勵(lì)患者激發(fā)內(nèi)在潛能和積極的心理體驗(yàn)，通過(guò)洞察、學(xué)習(xí)、審視和反思，調(diào)節(jié)并改進(jìn)與他人的相處方式，習(xí)得恰當(dāng)?shù)娜穗H互動(dòng)模式，克服社交恐懼，學(xué)會(huì)向他人求助和接受他人的幫助，從而提高患者對(duì)社會(huì)支持的感知和利用。

3.3網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理干預(yù)提高了患者的主觀感受及滿意率 本研究結(jié)果顯示，網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理干預(yù)后干預(yù)組總體滿意率94.44%，90%以上患者感受到美好期望和有所收獲。網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理活動(dòng)中，患者可在安全、溫暖、尊重及相互接納的團(tuán)體里相互學(xué)習(xí)、鼓勵(lì)和支持，化解彼此的內(nèi)心孤獨(dú)、無(wú)助，克服對(duì)癌癥的恐懼，重建對(duì)疾病的理性認(rèn)識(shí)，減輕負(fù)性情緒，促進(jìn)身心健康，所以多數(shù)患者感受到有所收獲。通過(guò)“我是誰(shuí)”“突破困境”“生命意義”及“人生金字塔”的練習(xí)，幫助患者認(rèn)識(shí)自己、學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)挫折的方法和技巧、重新思考生命的價(jià)值和意義，重樹(shù)美好期望。認(rèn)識(shí)自我、同伴支持、獲得掌控感及解決問(wèn)題能力的評(píng)價(jià)還尚不高，部分患者感到網(wǎng)絡(luò)團(tuán)體活動(dòng)沒(méi)有真實(shí)感，看不清成員的肢體語(yǔ)言，同伴支持的具象感體驗(yàn)不足；另外，一些需要彼此配合、協(xié)調(diào)完成的團(tuán)體活動(dòng)無(wú)法線上開(kāi)展，使患者感到掌握感不足，認(rèn)識(shí)自我和解決問(wèn)題的能力提升有限。故網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理干預(yù)的內(nèi)容和形式還有待今后的研究中進(jìn)一步完善。

4 小結(jié)

網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理干預(yù)可有效改善乳腺癌術(shù)后患者的不良情緒，提高其對(duì)社會(huì)支持的感知。可為開(kāi)展乳腺癌患者出院后的延續(xù)治療和護(hù)理提供新的途徑。但本研究病例數(shù)較少，且未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，未來(lái)應(yīng)增加樣本量、延長(zhǎng)干預(yù)和隨訪時(shí)間，并進(jìn)一步完善網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)式團(tuán)體心理干預(yù)的形式和內(nèi)容，使更多患者受益。