胸腹腔鏡聯合食管癌術后吻合口漏危險因素分析

黃文博 陳小麗 許建華 黃志軍

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，2018年全球新發腫瘤中，有3.2%是食管癌，排第7位；死亡人數占全部腫瘤死亡人數的5.3%，排第6位，有50.9萬例[1]。外科干預是重要治療手段。但術后常發吻合口漏，發生率5%～17.6%[2-3]。尋找吻合口漏發生的因素，早期干預對降低吻合口漏的發生至關重要。本研究回顧分析McKeown手術病人的臨床資料，探討術發生后吻合口漏的危險因素。

對象和方法

一、對象

2019年4月～2021年1月我院行McKeown手術病例131例。納入標準：(1)行McKeown手術病人;(2)臨床資料保存完整等;(3)新輔助治療方案為多西他賽+奈達鉑，周期為2個周期。排除標準：合并其他并發癥，如嚴重肺部感染等,臨床資料不完整,其他新輔助治療方案。

二、方法

1、術前評估：CT、造影、彩超等檢查協助判斷腫瘤分期；肺功能、心電圖、血液學檢驗等判斷病人手術耐受性。

2、手術方式：病人單腔插管麻醉后行McKeown手術。自幽門至胃底測量管狀胃長度；取擬行吻合位置測量管狀胃寬度。

3、術后處理：(1)術后第1天復查血常規、常規生化等；(2)術后第7天行CT平掃；(3)術后第8天行造影檢查，必要時復查胃鏡。通過CT測量胸骨柄上緣與第11胸椎的距離為胸段食管長度并記錄

三、統計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗或者連續性校正的χ2檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗。根據單因素分析結果選取有統計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

我院行McKeown手術病人131例，其中有21例出現吻合口漏，發生率為16.0%。根據是否發生吻合口漏將分為有漏組和無漏組，再對兩組病人的相關特征進行統計學分析。單因素分析結果顯示，新輔助治療、手術時間、管狀胃長度/胸段食管長度、PNI值、術前淋巴細胞計數等差異有統計學意義(P<0.05)(表1)；多元Logistic回歸分析顯示，手術時間及新輔助治療是McKeown術后吻合口漏的獨立危險因素。見表2。

表1 術后吻合口漏單因素分析

表2 術后吻合口漏Logistic回歸分析

討論

手術切除是食管癌治療的主要手段。吻合口漏是術后常見并發癥，常導致病人住院時間延長，恢復時間慢，影響后續治療甚至死亡等，因此探尋食管癌術后漏的危險因素，從而早期干預十分重要[4]。

目前，新輔助治療在食管癌治療上應用廣泛，Yang等[5]的5010新輔助同步放化療后手術中有較高的R0切除率，總生存期(OS)顯著延長。但其對于吻合口并發癥有無影響文獻報道不一，國外結果顯示新輔助治療不影響吻合口漏的發生[6]，國內部分數據顯示其顯著影響食管癌吻合口漏的發生[7]。本研究結果顯示，新輔助治療增加了術后吻合口漏的風險，與國內部分研究數據相吻合。其潛在因素有以下幾點：(1)放化療在殺傷癌細胞的同時，也導致正常細胞的生長受抑制，從而降低了該區域的組織愈合能力，增加了術后吻合口漏的風險；(2)放療可能使組織水腫，纖維化，解剖層次異常，增加手術難度，手術時間延長[8]。盡管新輔助治療能顯著改善病人5年生存率，但其能增加食管癌術后吻合口漏的風險。因此，新輔助治療應選擇合適的病例，以減少吻合口漏的發生。

食管癌手術難度較大，手術時間較長。黃侃等[9]研究發現，手術時間長是食管癌術后吻合口漏的危險因素。較長的手術時間將導致術后吻合口漏的發生，考慮其原因有以下幾點：(1)長時間使用不加溫的CO2將使病人產生低體溫，低體溫刺激交感神經引起血管收縮、導致組織缺氧等使病人手術切口延遲愈合[10]；(2)過長時間的氣管插管，導致術后肺部并發癥增加使得吻合口處供血供氧不足，導致吻合口漏的發生[11]。因此，在手術技巧的提升、加強手術配合，減少手術時間，優化麻醉管理，加強術后康復鍛煉等有助于降低術后吻合口漏的發生。

管狀胃長度/胸段食管長度對吻合口漏的影響:管狀胃食管吻合在臨床上廣泛應用[12]，其的重點是血流量與吻合口張力，而這兩方面都與其長度有關[13]，國外學者利用吲哚青綠熒光造影選擇合適的吻合位置使吻合口漏的概率下降了4.1%，提示血運在吻合口漏中的重要性[14]。而制作管狀胃時僅保留胃網膜右動脈(RGEA)、胃右動脈近端1～2支[15]。尸體解剖發現胃大彎側約60%的血供由RGEA供應[16]。因此吻合位置越靠近RGEA供血區域，吻合口漏的機率越低。通過測量管狀胃的長度與胸段食管的長度比值來預測術后食管胃吻合口漏，當比值越高時吻合口張力越小，吻合區域越靠近GREA供血區，吻合口漏幾率越低。因此，當我們在臨床工作中測量時發現其比值較低時應注意術后吻合口漏的發生。

淋巴細胞，PNI是反應機體營養狀態的指標[17]。國外研究發現PNI值與胃癌術后胃空腸吻合口漏相關[18]。本研究結果表明，術前低淋巴細胞計數及低PNI與吻合口漏相關，但由于入組病例中存在部分新輔助治療病人，可能會影響PNI值及術前淋巴細胞計數，需要將新輔助治療病人排除后進一步驗證其準確性。

本研究結果顯示，新輔助治療、手術時間、管狀胃長度/胸段食管長度、淋巴細胞計數、PNI值是食管癌吻合口漏的危險因素，其中新輔助治療及手術時間是其獨立危險因素。針對上述危險因素，提升手術技巧、加強手術配合、減少手術時間；嚴格把握新輔助治療適應證、做好放療靶區勾畫、減少不必要照射；注重營養狀態，加強病人營養支持等能夠有效降低術后吻合口漏發生率，減輕病人痛苦，提高病人的生活質量，改善病人預后。