新醫改背景下某省公立醫院2015—2019年經濟運行狀況分析*

宋佳明，王欣媛，徐佳苗，劉健，黃曉光

(南京醫科大學醫政學院，南京市 211166)

公立醫院是我國醫療衛生服務體系的主體，2019年我國公立醫院總診療人次32.7億人次，占醫院總數的85.2%[1]。公立醫院經濟運行狀況如何直接影響到了醫療服務的供給行為[2]，公益性是公立醫院區別于民營醫院最為主要的特性，一直以來，黨和政府高度重視公立醫院公益屬性的回歸。新醫改以來，取消藥品耗材加成、“4+7”帶量采購、薪酬制度改革、公立醫院綜合改革、現代醫院管理制度、醫保支付制度改革、公立醫院績效考核等措施不斷的推進，都對公立醫院的經濟運行提出了新的要求與挑戰。某省位于華東地區，經濟水平和醫療服務能力均位居全國前列，省委省政府對于公立醫院的發展，特別是其經濟運行狀況高度重視，在國家的號召指引下，全省于2013年開始試點縣級公立醫院改革，2014年全面推開縣級公立醫院綜合改革，2015年全省城市公立醫院綜合改革全面覆蓋。本研究通過對某省2015—2019年全部公立醫院經濟運行狀況分析，旨在評估公立醫院改革政策效果，并為后續公立醫院經濟管理水平的提升提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料對象

數據來源于某省衛生健康委員會信息處收集的衛生統計報表1-1表，篩選出報表里機構屬性中經濟類型代碼為11和12的即為公立醫院。查閱文獻對公立醫院經濟運行分析常見的指標[3-5]，本研究主要從資產與負債、收支情況、醫療收入與醫院支出四個方面分析某省公立醫院經濟運行狀況發展情況。

1.2 研究方法

利用Excel 2010 分析公立醫院經濟運行相關指標的總量、增幅、構成比等，對某省公立醫院2015—2019年整體經濟運行情況進行描述分析。

2 結果分析

2.1 資產與負債情況

由表1可見，2015—2019年某省公立醫院總數不斷減少，2017年公立醫院減少了50家。公立醫院總資產由2015年的16 963 604.7萬元增加至2019年的22 726 604.5萬元，負債由2015年的8 378 328.9萬元增加至2019年的11 206 443.8萬元。總資產和總負債增幅在2017年最低，2019年總負債增幅最高，為10.75%。在資產負債率方面，公立醫院資產負債率總體維持在49%左右，資產負債率中位值由2015年的39.74%上漲至2019年的40.84%。2019年，某省有31家公立醫院資產負債率超過100%，近40%資產負債率超過50%。流動負債率=流動負債/總負債，2015—2019年某省公立醫院流動負債率逐年升高，說明醫院對于短期資金的依耐性越來越強。流動比率=流動資產/流動負債，用來衡量醫院流動資產在短期債務到期以前，可以變為現金用于償還負債的能力。一般認為合理的最低流動比率為2，2015—2019年某省公立醫院流動比率靠近1，表明還債能力較弱。長期借款占非流動性負債比率由2015年的49.21%上升到2019年的81.22%，說明醫院還本付息壓力較大。

表1 2015—2019年某省公立醫院資產與負債情況

2.2 收支情況

2015—2019年，醫院收入支出總量均逐年增長。除2017年虧損了16 839.2萬元，其余四年某省公立醫院整體上均有盈余，2019年盈余最多，為371 217.42萬元，平均每家公立醫院盈利836.1萬元。結余比率=(收入-支出)/收入，2019年某省公立醫院結余比率為1.77%，醫院平均每100元收入里有1.77元結余。從中位數分析來看，中位數遠小于平均數，這表明仍有大部分公立醫院處于虧損狀態。其中，2018年某省共有200家公立醫院面臨虧損(見表2)。

表2 2015—2019年某省公立醫院收支結余情況

過去5年內，某省公立醫院主要收入來自醫療收入(包括藥品收入)，約占醫院收入的90%。從財政投入數據分析來看，除了2017年財政補助出現了負增長，降幅2.34%，其余每年財政補助均在不斷增長，其中2016年增幅最大，增加28.38%。五年內公立醫院財政補助由2015年的932 276.7萬元增加到2019年的1 601 132.9萬元，總漲幅71.74%，平均每年增長14.48%。在財政補助類別中，基本財政撥款總體呈上升趨勢，項目財政撥款呈下降趨勢(見表3)。

表3 2015—2019年某省公立醫院收入來源

2.3 醫療收入結構

門急診醫療服務收入選擇掛號、診察、手術和治療這四項與勞動價值有關的指標；住院醫療服務收入選擇了診察、手術、治療、床位和護理這五類與勞動價值有關的指標。某省公立醫院醫療總收入5年內漲幅為39.19%，平均每年增幅8.62%。其中，門急診收入占比基本維持在35%左右，住院收入維持在65%不到。從藥品收入情況分析來看，藥品收入占比呈下降趨勢。在門急診收入中，藥品收入占比由2015年的48.71%下降到2019年的43.94%，降幅4.77%；在住院收入中，藥品收入占比由2015年的40.56%下降到2019年的31.43%，降幅9.13%；在總醫療服務收入中，藥品收入占比由2015年的43.43%下降到35.91%；在基本藥品收入上，從2015—2018年，基本藥品收入占比不斷上升，四年內上漲1.29%，2019年下降明顯，減少了6.02%。從能體現醫務人員勞動價值的醫療服務收入來看，研究分析發現門急診收入中醫療技術服務收入五年內上漲6.18%，住院收入中醫療技術服務收入上漲2.8%。此外，檢查收入占比、化驗收入占比和衛生材料收入占比均呈上升趨勢(見表4、表5)。

表4 2015—2019年某省公立醫院醫療收入情況[萬元(%)]

表5 2015—2019年某省公立醫院門急診和住院收入情況[萬元(%)]

2.4 支出情況

從某省公立醫院支出情況來看，人員經費支出占醫院支出的比例逐年增長，由2015年4 031 233.8萬元增長到2019年的6 987 398.7萬元，占比由27.65%增加到2019年的33.83%，增加了6.18%。衛生材料費用由2015年的2 309 530萬元增加到2019年的3 825 920.5萬元，占比由15.84%增加到2019年的18.52%，增長了2.68%。藥品費用支出占比呈逐年下降趨勢，占比由2015年的36.59%下降到2019年的31.83%，五年內共下降4.76%。

3 討論

從過去5年的某省公立醫院經濟運行狀況的數據來看，某省公立醫院經濟運行情況較差，財政投入不足、公立醫院資產負債率高、收不抵支、收入支出結構不合理的現象依舊嚴峻。

3.1 公立醫院經濟運行壓力大，負債水平較高

有研究發現，醫院資產負債率相對合理的標準是在30%～35%之間[6]，某省公立醫院過去5年平均資產負債率在49%左右，中位值維持在40%左右。

2019年，有40%的公立醫院資產負債率超過50%，某省公立醫院償本付息壓力較大。公立醫院經濟運行壓力大除了與財政投入不足有關，醫院自身經濟運行管理能力不強，資源利用率低也占了很大的原因。通過對公立醫院負債分析發現，某省公立醫院流動負債率逐年上升，表示公立醫院對于流動負債的依賴變高，其中以藥品和耗材等現金流為主。2020年10月24日，國家多部門聯合印發《關于支持民營企業加快改革發展與轉型升級的實施意見》，要求公立醫院在30天內回款，公立醫院在今后經濟運行過程中將面臨現金流短缺與負債水平高的雙重打擊。

3.2 財政投入不足，公立醫院虧損嚴重

2015—2019年，某省財政對于公立醫院的補助水平不斷提高，但與全國8%～9%的平均水平還有一定的差距[7]。公立醫院財政補助占醫院總收入比例在5年間僅增長一個百分點多。2017年公立醫院財政投入負增長，這與該年公立醫院數量大幅降低有關。某省公立醫院結余率低，不超過2%，虧損率較高，平均每10家公立醫院就有3至4家虧損。2017年某省公立醫院結余率為負數，這可能與該省此年調整退休人員基本養老金等有關。這意味著，除去財政投入，某省公立醫院結余率在-6%～-7%之間，即公立醫院每100元收入中虧損6～7元。對照廣東省2015—2017年公立醫院經濟運行狀況的研究[8]，某省公立醫院收支結余率和虧損率均高于廣東省，公立醫院經濟運行狀況不容樂觀。

3.3 藥品收入比例穩步降低，耗材收入略有增長

長期以來，藥品和耗材都是醫療收入的主要部分。我們的研究也發現，藥品和耗材仍是公立醫院主要收入來源。某省作為2015年首批開展綜合醫改試點省份，同年11月省內全部公立醫院取消藥品加成，所有藥品按零差率銷售，藥品收入占比在各項政策的推動下穩步下降。但需要注意的是，衛生材料收入占比有上升趨勢。某省也于2020年頒布了取消所有公立醫院醫用耗材加成的政策要求，耗材收入占比預計也會在之后有所降低。

3.4 體現醫療服務價值的收入增長，人員支出比例增加

從體現人員勞務價值的醫療服務收入來看，門急診和住院收入中醫療服務收入分別上漲2.80%和6.18%，增長比例低于藥品收入減少的4.77%和9.13%。某省早在2015年的時候就對部分地區試點了公立醫院薪酬制度改革，2016年出臺公立醫院薪酬制度改革指導意見，并于2017年正式實施。2015—2019年，某省公立醫院人員經費支出比例逐年增加，表明了某省對于公立醫院醫務人員積極性調動的重視。

公立醫院的經濟運行狀況成為了公立醫院綜合改革中不得不面臨的現實問題，特別是2020年爆發流行的新冠疫情對公立醫院的業務帶來了重創，也警示了關注公立醫院經濟運行的必要性與緊迫性。國家也先后出臺了一系列政策，開展公立醫療機構經濟管理年活動，出臺公立醫院運營管理、全面預算管理、內部控制管理、成本核算等一系列政策。本研究以省為單位，一方面對于過去五年內公立醫院經濟發展進行全面地分析，另一方面，希望借此為公立醫院后續經濟運行發展提供政策建議。

4 建議

4.1 加大對公立醫院的財政投入

繼續加大財政投入，完善六項財政投入制度，特別是對于公立醫院履行承擔基本醫療服務、公共衛生事件救治、醫學人才培養、醫學科學研究、政府指令性工作任務等方面的投入，合理補償醫院由于政策性虧損帶來的損失。逐步化解公立醫院長期債務，財政應研究制定區域內公立醫院債務化解的方案。注重財政投入績效評價，按照“花錢必問效，無效必問責”的理念，財政主管部門應定期組織專家對公立醫院發展狀況進行評估，建立財政投入績效評價指標體系，動態調增資金投入結構和規模，以便發揮財政資金的最大效益。此外，鼓勵有條件的地區醫保部分可按協議約定向機構預付部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。

4.2 公立醫院加強經濟管理水平

公立醫院自身需要加強提升經濟管理能力。加快推進三級醫院總會計師制度落地實施，發揮其在醫院重要經濟事項分析決策中的專業優勢。建立全面預算管理制度，將醫院全部經濟活動納入管理范圍，每年科學制定醫院預算，年度結束進行決算工作，運用財務分析方法對年度經濟運行工作進行分析，并為下一年度預算提供參考依據。樹立成本管控意識，以科室為成本核算單元，建立成本核算體系，運用科室成本核算、診次成本核算、病種成本核算、DRG等成本核算方法，對科室成本進行分類核算，并以此為依據，建立科室成本核算表，通過對成本構成及變動的分析，制定成本控制措施。以公立醫院績效考核為契機，加強對績效考核結果的分析，持續提升醫院經濟運行管理能力[9]。尋求新的收入增長點，有條件的醫院可通過開設日間病房、周末門診等，提高醫院經濟運行效率。

4.3 調整醫療服務價格，調動醫務人員積極性

繼續推進藥品耗材零加成政策的實施，擴大藥品與耗材集中采購的品種目錄，實現藥品耗材價格穩步降低。研究制定配合公立醫院藥品、醫用耗材加成全面取消后的醫療服務價格動態調整機制，綜合考慮醫務人員勞動價值和市場行情變化[10]，逐步提高能夠體現醫務人員勞動價值的醫療服務價格。全面落實“兩個允許”政策，進一步提高醫務人員薪酬待遇水平，充分調動醫務人員工作積極性。

本研究結果顯示，新醫改以來，在公立醫院綜合改革不斷推進的背景下，某省公立醫院收支結構不斷優化，藥品占比逐步下降，人員支出不斷增長，但公立醫院虧損嚴重、負債率高等較為普遍的經濟問題勢必會成為今后公立醫院高質量發展途中不得不考慮解決的問題。只有正視公立醫院經濟運行狀況，解決其經濟之“憂”，才能充分發揮其“公”的屬性，更好地為人民健康服務。