成人急性胰腺炎患者喂養管管理的證據總結

張貝,李瑤,劉云訪,趙詩雨,晏蓉

急性胰腺炎是臨床常見的急性消化系統疾病，隨著整體社會生活水平的提高，急性胰腺炎發病率在世界范圍內持續增加[1]。每年因發生急性胰腺炎住院治療的病例數約27.5萬，輕癥病死率小于1%，中度重癥病死率10%左右，重癥則高達30%～50%[2]。急性胰腺炎患者機體處于高代謝狀態，嚴重的負氮平衡造成機體營養不良，增加感染和死亡風險，因此，具有營養支持指征[3]。營養支持方式包括腸內營養和腸外營養，目前大量研究認為腸內營養優于腸外營養[4]。腸內營養可改善腸道微循環，調節糖、脂肪和蛋白質代謝，降低炎癥指標，減少腸源性感染、全身炎癥反應綜合征、多器官功能障礙綜合征等并發癥，降低急性胰腺炎病死率[5-7]。2020年歐洲臨床營養和代謝學會(ESPEN)發布了急慢性胰腺炎的臨床營養指南，對急性胰腺炎患者的營養支持治療有一定的指導意義，但腸內營養喂養方式包括鼻胃管、鼻空腸管、三腔喂養管、經皮內鏡下胃/空腸造瘺術 (PEG/PEJ)、外科造瘺術等[8]，種類繁多，在護理急性胰腺炎患者過程中，如何選擇合適的喂養時機、喂養管道，如何護理喂養管等，目前尚缺乏系統、全面的高質量證據提供臨床參考。本研究總結有關急性胰腺炎腸內營養喂養管管理的最佳證據，旨在指導臨床醫護人員選擇合適的喂養策略，促使患者快速康復。

1 資料與方法

1.1確定循證問題 采用復旦大學JBI循證護理中心的問題開發工具PIPOST，確定本研究的初始循證問題，包括證據應用的目標人群P(Population)：成人急性胰腺炎患者;干預方法I(Intervention)：營養篩查與評估工具、腸內喂養途徑評估、制劑選擇、腸內營養喂養管評估固定、維護方法; 應用證據的專業人員P(Professinal)：臨床管理者、醫務工作者；結局O(Outcome)：喂養管感染發生率、喂養管堵管發生率、喂養管非計劃性拔管發生率、喂養管異位發生率、護士喂養知曉率、護士喂養評估正確率、護士規范操作執行率;證據應用的場所S(Setting)：胰腺外科病房；證據類型T(Type of evidence)：臨床決策、指南、證據總結、系統評價、專家共識。

1.2文獻檢索策略 按照“6S”證據模型，自上而下進行證據檢索。檢索的數據庫包括臨床決策系統UpToDate、美國指南網(NGC)、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)、蘇格蘭學院間指南網(SIGN)、國際指南協作網(GIN)、加拿大臨床實踐指南網、JBI循證衛生保健中心數據庫、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫和中國生物醫學文獻服務網。英文檢索詞包括：acute pancreatitis，pancreatiti*，pancreatic parenchymal edema，peripancreatic fat necrosis，nutrition，enteral nutrition，enteral feeding，force feeding，tube feeding，gastric feeding tubes。中文檢索詞包括：胰腺炎、急性胰腺炎、重癥急性胰腺炎、胰腺水腫、胰腺壞死、營養、營養支持、腸內營養、營養干預、喂養管、管飼、營養管。檢索時限為建庫至2020年11月30日。

1.3文獻納入與排除標準 納入標準：文獻針對人群為年齡≥18歲的急性胰腺炎患者；涉及喂養管喂養時機、置管選擇、置管方法、喂養管護理以及喂養管的并發癥監測;研究類型為臨床決策、指南、系統評價、最佳實踐信息冊、證據總結、專家共識、專家意見；語種為英文或中文。排除標準：信息不全、重復文獻或文獻類型為計劃書、草案、報告或會議摘要。

1.4文獻質量評價標準 ①指南采用臨床指南研究與評價系統(2012版)(AGREE Ⅱ)[9]進行量化評分。②證據總結追溯文獻中與證據對應的原始文獻，根據原始文獻的研究類型選擇相應的質量評價工具。③系統評價采用系統評價評估工具(AMSTAR)[10]進行評價。

1.5文獻質量評價的過程 文獻質量評價由2名經過系統循證知識培訓的護理研究生獨立完成，對難以確定是否納入本研究的文獻或文獻質量評價存在意見沖突時，以醫院循證科研護理小組成員作為第三方，共同討論進行裁決。當不同來源的證據結論沖突時，本研究遵循的納入原則為基于循證的證據優先，高質量證據優先，最新發表文獻優先，權威期刊文獻優先。

1.6證據等級及推薦級別判斷 由2名循證護理專家，3名營養專科護士，2名護士長共7人組成證據小組。證據小組采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據分級及證據推薦系統[11]對納入的證據進行1～5級證據分級，研究設計越嚴謹，證據等級越高(1級為最高級別，5級為最低級別)。根據證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，結合證據的JBI推薦強度分級原則，將推薦等級劃分為A級推薦(強推薦)與B級推薦(弱推薦)。

2 結果

2.1納入文獻的一般情況 共納入文獻11篇[12-22]。其中指南9篇，包括國家級主導發展的指南2篇[16-17]，專業學會或專業協會組織發展的指南7篇[12-15，18-20]；證據總結1篇[21]，來源于JBI；系統評價1篇[22]，來源于Cochrane Library。

2.2文獻質量評價結果

2.2.1指南 本研究納入9篇指南，納入指南的各領域標準化百分比及2項綜合評價結果見表1。

表1 指南各維度標準化百分比及2項綜合評價結果

2.2.2證據總結 本研究納入1篇JBI證據總結，追溯該證據總結的原始文獻，得到2篇臨床實踐指南[14，17]和5篇系統評價[23-27]，其中2篇指南與本研究已納入文獻重合；5篇系統評價中除其中2篇在條目9“是否評估發表偏倚”評價為“否”外，其他系統評價各條目均為“是”，文獻質量等級均為B級。

2.2.3系統評價 本研究納入1篇系統評價[22]。除條目11“提出的進一步研究方向是否恰當”的評價結果為“不清楚”外，其他條目評價結果均為“是”，研究設計完整，整體價值較高，準予納入。

2.3證據匯總與描述 從納入的11篇文獻中提取44條證據，通過整理、合并，最終匯總為喂養管置管時機、喂養管置管選擇、喂養管置管方法、喂養管喂養制劑選擇、喂養管護理及喂養管并發癥預防6個方面，形成24條最佳證據。見表2。

表2 成人急性胰腺炎患者喂養管管理的證據匯總

3 討論

本研究的成人急性胰腺炎患者喂養管的證據總結涵蓋喂養管置管時機、喂養管置管選擇、喂養管置管方法、喂養管喂養制劑選擇、喂養管護理、喂養管并發癥預防6個方面。

3.1喂養管置管時機 臨床醫護人員在急性胰腺炎患者入院后，應盡快對患者營養狀態進行評估，可以經口進食的患者，推薦直接口服喂養，不用禁食。目前研究[12]推薦輕度至中度急性胰腺炎患者使用營養評估量表篩查，例如住院患者營養風險篩查NRS-2002評估表[28]，重癥急性胰腺炎患者則一直考慮有營養風險。對于無法耐受直接口服喂養的患者推薦在24～72 h開始腸內營養，重癥急性胰腺炎的患者如果可能，建議盡量在48 h內開始早期腸內營養。雖然急性胰腺炎患者優先推薦使用腸內營養療法，但是當患者經腸內營養不能滿足目標營養要求或存在腸內營養禁忌證時可使用腸外營養，如腹腔間隔室綜合征、長期麻痹性腸梗阻、腸系膜梗阻缺血患者等[18]。

3.2喂養管置管選擇 對喂養管置管種類根據臨床環境及患者病情有多種選擇。既往研究認為，為避免食物對胰腺分泌和刺激，應繞過胃和十二指腸直接行空腸管營養[29]。近年的指南中提出急性胰腺炎患者推薦使用鼻胃管喂養，認為同樣安全，如果患者消化不良，則最好通過鼻空腸管營養。有系統評價[30-31]指出，鼻胃管和鼻腸管在耐受性、并發癥發生率和病死率方面無明顯差異。從臨床應用上，鼻胃管更容易放置，更方便，更便宜，但約15%的患者會出現消化不良，兩項系統評價[32-33]提出主要是由于胃排空延遲和胃出口綜合征，在這種情況下，推薦鼻空腸管喂養。然而該研究納入的樣本量較少，需要更大樣本量、高質量、多中心的研究證實。對有開腹手術指征(如壞死性胰腺炎)的重癥患者，在手術過程中推薦置入空腸營養管[34]，有益于患者術后營養支持治療，縮短患者住院周期。

3.3喂養管置管 在置管程序上，鼻胃管的置入比鼻腸管相對簡單，腹部X線攝片定位可以判斷喂養管置入后頭端位置。

3.4喂養管喂養制劑選擇 對輕度急性胰腺炎患者，JBI的研究[21]推薦結合臨床判斷和患者的偏愛，推薦低脂、柔軟飲食。臨床醫護人員在選擇喂養制劑時，需根據患者胃腸道的消化吸收能力，確定腸內營養配方中營養物質的組成成分。有研究提出，為提高患者腸內營養耐受性，可將腸內營養從整蛋白制劑改變為小肽，從長鏈脂肪乳變為中鏈甘油三酸或幾乎不含脂肪乳的元素配方[35]。急性胰腺炎患者會出現不同程度的內外分泌功能損害，如胰腺外分泌功能不全表現，外源性補充胰酶在一定程度上可以改善癥狀，但是急性胰腺炎患者胰酶替代治療臨床研究較少，且明顯認識不足，因此推薦謹慎使用[36-37]。益生菌不推薦用于重癥急性胰腺炎患者，Besselink等[38]多中心隨機雙盲對照臨床研究顯示,對于預測的重癥急性胰腺炎患者，預防性使用復合菌株益生菌并不能降低患者感染性并發癥發生危險,卻增加患者的病死率。雖然部分學者對這一結論尚有爭議，但益生菌在重癥急性胰腺炎的療效仍值得研究。

3.5喂養管護理 如果經胃喂養，可連續注入或間歇喂養；空腸喂養連續輸注效果好，最好由泵控制，不論晝夜均可喂養。喂養速度根據患者耐受程度調節，對喂養不耐受的患者調為緩慢連續輸注。從臨床使用角度上，腸內營養可能會增加腹腔內壓力，隨后腹內壓升高，會出現嚴重并發癥。重癥急性胰腺炎且腹內壓大于15 mmHg的患者，可從20 mL/h開始經鼻空腸喂養。喂養過程中若患者喂養不耐受，應考慮減少或者延遲腸內營養。

3.6喂養管并發癥預防 對接受腸內營養的重癥患者應評估有無誤吸風險，預防誤吸尤為重要，氣管插管患者床頭應調高30～45°，可減少誤吸風險。出現難治性腹瀉應暫停腸內營養，也有研究推薦在腹瀉的患者中使用超早期腸內營養[15]，但證據不足，且未詳述腹瀉程度，需要更高質量的研究進一步證實。

4 小結

本研究總結成人急性胰腺炎患者喂養管管理的最佳證據，為醫護人員完善成人急性胰腺炎患者營養支持流程提供了循證依據。建議證據應用時，結合臨床實際情況及患者的意愿，選擇有針對性的喂養方案，優先鼓勵患者經口進食；在使用喂養管喂養過程中，注意觀察患者的耐受性，及時調整喂養策略，從而提高患者適應性，最終增強患者營養，促進患者快速康復。