ICU獲得性衰弱患者早期活動(dòng)的最佳證據(jù)總結(jié)

丁韞晗，羅健，熊莉娟，謝霖，陳卉，胡恩華，吳為，李苗苗，劉楊，孟瑩瑩

ICU獲得性衰弱(Intensive Care Unit Acquired Weakness，ICUAW)作為危重病幸存者的常見并發(fā)癥，在機(jī)械通氣超過(guò)7 d患者中的發(fā)病率高達(dá)25%～100%[1]。研究指出，ICU獲得性衰弱與危重癥患者的不良預(yù)后密切相關(guān)，不僅會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣和住院時(shí)間，增加脫機(jī)困難程度，導(dǎo)致機(jī)體長(zhǎng)期功能障礙，甚至?xí)黾踊颊叨唐诤烷L(zhǎng)期病死率[2]。Nordon等[3]研究顯示，對(duì)ICU獲得性衰弱患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉后，患者肌力和握力明顯改善。另一項(xiàng)研究也表明，與常規(guī)護(hù)理相比，早期活動(dòng)能夠增強(qiáng)患者外周肌肉和呼吸肌肌力，從而提高患者生活質(zhì)量，縮短機(jī)械通氣與住院時(shí)間[4]。盡管醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)的發(fā)展提高了ICU獲得性衰弱有效干預(yù)的可能性，但臨床執(zhí)行的成人患者早期活動(dòng)實(shí)踐缺乏科學(xué)的循證依據(jù)。本研究通過(guò)檢索、總結(jié)國(guó)內(nèi)外關(guān)于ICU獲得性衰弱成人患者早期活動(dòng)的相關(guān)證據(jù)，旨為臨床醫(yī)護(hù)人員開展早期活動(dòng)提供循證支持。

1 資料與方法

1.1確立研究問(wèn)題 采用澳大利亞JBI循證中心模式構(gòu)建結(jié)構(gòu)化循證問(wèn)題[5]。P(Population)證據(jù)應(yīng)用群體，即ICU獲得性衰弱成人患者；I(Intervention)干預(yù)措施，包括護(hù)理、臨床護(hù)理、照護(hù)、鍛煉、早期活動(dòng)、活動(dòng)、康復(fù)、物理康復(fù)；P(Professional)實(shí)施者，包括臨床管理者、醫(yī)護(hù)工作者；S(Setting)證據(jù)的應(yīng)用地點(diǎn)，即ICU病房?jī)?nèi)；T(Type of evidence)證據(jù)類型。

1.2文獻(xiàn)檢索方法 基于“6S”證據(jù)資源金字塔模型，自上而下進(jìn)行系統(tǒng)檢索。英文檢索詞：critical illness neuropathy，neurological severity，intensive care unit acquired weakness，icu acquired weakness，icuaw，critical illness myopathy，critical illness polyneuropathy，critical illness neuromyopathy；exercise，rehabilitation，early mobilization，intervention，mobilization，physiotherapy，physical therapy。檢索BMJ Clinical Evidence、Up To Date、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)(NGC)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)、英國(guó)國(guó)家臨床優(yōu)化研究所(NICE)、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EBSCO、EMBASE、OVID等數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞：神經(jīng)危重癥、多發(fā)性神經(jīng)危重疾病、危重癥肌病、危重癥神經(jīng)肌病、ICU獲得性衰弱、ICU獲得性虛弱、ICU獲得性肌無(wú)力、ICU獲得性麻痹；干預(yù)、鍛煉、康復(fù)、動(dòng)員、早期動(dòng)員、物理治療、物理康復(fù)。檢索醫(yī)脈通指南網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)。檢索時(shí)限設(shè)為2011年1月1日至2021年1月31日。

1.3文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象為年齡≥18歲的ICU獲得性衰弱患者；②與ICU獲得性衰弱早期活動(dòng)相關(guān)的臨床決策、指南、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、Meta分析、專家共識(shí)、高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)；③相同主題保留最新版。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②系統(tǒng)評(píng)價(jià)的計(jì)劃書；③會(huì)議摘要或無(wú)法獲取原文數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；④非中、英文文獻(xiàn)。

1.4納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 指南采用2012版《臨床指南研究與系統(tǒng)評(píng)價(jià)》[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析采用AMSTAR[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括11個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，評(píng)價(jià)者需要對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。專家共識(shí)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心意見和共識(shí)類的標(biāo)準(zhǔn)(2016版)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，共6個(gè)條目，評(píng)價(jià)選項(xiàng)分為“是”“否”“不清楚”或“未提及”。RCT采用Cochrane手冊(cè)5.1.0版[6]，從7個(gè)方面評(píng)價(jià)。臨床決策、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐則追溯到證據(jù)的原始文獻(xiàn)，依據(jù)原始文獻(xiàn)的類型進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5評(píng)價(jià)過(guò)程 所有文獻(xiàn)均由2名研究人員按照文獻(xiàn)類型進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，當(dāng)出現(xiàn)意見分歧并無(wú)法達(dá)成一致時(shí)，與第3名研究者商議后達(dá)成共識(shí)。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論發(fā)生沖突時(shí)，遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、國(guó)內(nèi)指南優(yōu)先。

1.6證據(jù)匯總及分級(jí)、推薦級(jí)別確定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2014版JBI證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[6]劃分證據(jù)質(zhì)量等級(jí)，共分為5級(jí)(Level 1級(jí)別最高，Level 5級(jí)別最低)。邀請(qǐng)4名臨床護(hù)理專家(均為女性，碩士，工作年限5～25年，其中3人接受過(guò)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理培訓(xùn)項(xiàng)目)根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，將推薦等級(jí)劃分為A級(jí)(強(qiáng)推薦)和B級(jí)(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)一般特征 共檢索到4 920篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余3 287篇，進(jìn)行初篩后獲得文獻(xiàn)261篇，閱讀全文再次篩選后，共納入文獻(xiàn)13篇，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南 2篇指南[9-10]的6個(gè)領(lǐng)域得分均≥30%，推薦意見均為B級(jí)。

2.2.2Meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià) Ding等[11]研究，除條目1為“否”外，其余條目均為“是”，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入；張倩倩等[4]研究，除條目1、條目4為“否”外，其余條目均為“是”，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入；吳雨晨等[12]研究，除條目1、條目10為“否”外，其余條目均為“是”，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.3專家共識(shí) 專家共識(shí)[13-15]所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，均納入。

2.2.4RCT Veldema等[16]研究除條目3為“高風(fēng)險(xiǎn)”外，其余條目均為“低風(fēng)險(xiǎn)”；Verceles等[17]、Yosef-Brauner等[18]研究除條目2評(píng)價(jià)為“不清楚”、條目3為“高風(fēng)險(xiǎn)”外，其余條目均為“低風(fēng)險(xiǎn)”；馮翀等[19]、周紀(jì)妹等[20]、王彩虹等[21]研究除條目2、條目3、條目4評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其余條目均為“低風(fēng)險(xiǎn)”。

2.3證據(jù)匯總與生成 最終從活動(dòng)前評(píng)估、安全標(biāo)準(zhǔn)、活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)強(qiáng)度、活動(dòng)階段、活動(dòng)內(nèi)容和注意事項(xiàng)7個(gè)方面形成26條最佳證據(jù)，見表2。

表2 ICU獲得性衰弱成人患者早期活動(dòng)的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1早期活動(dòng)評(píng)估 2014年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)提出，在ICU獲得性衰弱患者中進(jìn)行設(shè)計(jì)良好、動(dòng)力充足和執(zhí)行充分的物理康復(fù)或其他替代治療的研究，更有可能讓患者從中受益[9]。ICU獲得性衰弱是繼發(fā)于危重病后的神經(jīng)肌肉疾病，對(duì)神經(jīng)重癥患者進(jìn)行活動(dòng)評(píng)估是判斷患者是否適合開展活動(dòng)、開展哪種活動(dòng)的前提。常見的活動(dòng)評(píng)估包括肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)模式等。肌張力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估無(wú)需考慮患者神志問(wèn)題，其他需要在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行評(píng)估[14]。ICU獲得性衰弱的主要臨床表現(xiàn)為四肢肌肉和呼吸肌肌肉無(wú)力，MRC六級(jí)肌力評(píng)定法在原有Lovett分級(jí)法的基礎(chǔ)上按運(yùn)動(dòng)幅度和阻力施加程度進(jìn)一步劃分(若肌力比某級(jí)稍強(qiáng)，則在此級(jí)右上角加“+”，稍弱則加“-”)，彌補(bǔ)了Lovett肌力分級(jí)的不足，但MRC評(píng)分同樣需要患者在清醒時(shí)接受檢查，且肌力評(píng)定結(jié)果會(huì)受到評(píng)估者主觀判斷影響[12]，因此在肌力評(píng)定前，需采用RASS鎮(zhèn)靜量表了解患者的意識(shí)狀態(tài)和配合程度[13]。Barthel指數(shù)和改良Barthel指數(shù)是臨床應(yīng)用最多的基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)評(píng)定方法，能有效評(píng)估受測(cè)者在特定環(huán)境中的有代表意義的自理及移動(dòng)能力[22]。

3.2安全標(biāo)準(zhǔn) Adler等[23]認(rèn)為對(duì)ICU患者進(jìn)行早期動(dòng)員的相關(guān)不良事件發(fā)生率很低(≤4%)，且大多數(shù)不良事件是暫時(shí)性的，如果對(duì)患者安全的過(guò)度關(guān)注可能導(dǎo)致動(dòng)員被抑制，但為了將不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)降至最低，有必要建立早期動(dòng)員安全標(biāo)準(zhǔn)。Hodgson等[13]提出針對(duì)ICU成人患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可采用交通燈安全標(biāo)準(zhǔn)，并將對(duì)ICU獲得性衰弱患者進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)干預(yù)列入安全范疇。交通燈安全標(biāo)準(zhǔn)從呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等方面進(jìn)行分析，若評(píng)估項(xiàng)中存在一項(xiàng)為紅色，其余均為綠色，也將被納入高風(fēng)險(xiǎn)范疇，交通燈系統(tǒng)通過(guò)評(píng)估客觀指標(biāo)從而實(shí)現(xiàn)不良事件風(fēng)險(xiǎn)最小化。

3.3活動(dòng)、休息時(shí)間和活動(dòng)強(qiáng)度 ICU患者大多存在機(jī)能障礙，在ICU內(nèi)1周肌肉量下降可超過(guò)10%[24]。康復(fù)鍛煉能夠提高ICU獲得性衰弱患者的外周肌力及呼吸肌力量[4]。但研究顯示，在ICU入院后7 d開始的活動(dòng)不能改善患者身體功能或醫(yī)療結(jié)局[25]。在患者機(jī)械通氣48～72 h內(nèi)進(jìn)行早期活動(dòng)，既最大程度避免患者處于疾病急性期呼吸機(jī)參數(shù)和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的狀態(tài)，又促使患者盡快減少制動(dòng)時(shí)間[11]。目前尚無(wú)與每次運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)及活動(dòng)頻次相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和原始文獻(xiàn)，因此借鑒了Hodgson等[13]關(guān)于成人ICU機(jī)械通氣患者活動(dòng)安全參數(shù)的專家共識(shí)中的意見以完善本研究。在干預(yù)過(guò)程中，應(yīng)以患者實(shí)際情況進(jìn)行時(shí)間調(diào)整，既不使患者感到疲勞，又要達(dá)到肌力鍛煉的效果。Verceles等[17]認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的不同活動(dòng)水平程度制訂多模式康復(fù)計(jì)劃，每個(gè)模式的康復(fù)強(qiáng)度是基于患者的心率、血壓、氧飽和度并使用RPE評(píng)估結(jié)果形成。通過(guò)RPE量表，受測(cè)者能夠及時(shí)和研究者保持溝通，及時(shí)反饋主觀感覺的吃力程度。

3.4活動(dòng)階段和活動(dòng)內(nèi)容 早期動(dòng)員需要在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，每次活動(dòng)內(nèi)容應(yīng)根據(jù)患者活動(dòng)能力不斷變化，在患者能夠耐受的情況下確保訓(xùn)練效果。馮翀等[19]建議按床上被動(dòng)活動(dòng)-床上主動(dòng)活動(dòng)-床邊主動(dòng)活動(dòng)-協(xié)助離床活動(dòng)的順序進(jìn)行肢體訓(xùn)練。肢體關(guān)節(jié)主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)能夠增強(qiáng)患者外周肌肉力量，提高日常生活活動(dòng)能力[4]；坐位訓(xùn)練、輔助功能訓(xùn)練增加肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)次數(shù)及頻率，減少肌肉萎縮和肌力下降，降低抑制肌纖維收縮的能力[21]；阻力訓(xùn)練和自行車訓(xùn)練能夠有效改善下肢肌力，行走能力和心肺健康，且研究表明自行車訓(xùn)練可能優(yōu)于阻力訓(xùn)練[16]。雖然有關(guān)早期活動(dòng)內(nèi)容證據(jù)的等級(jí)為L(zhǎng)evel 1，研究人員報(bào)告無(wú)不良事件發(fā)生且活動(dòng)安全有效，但尚無(wú)有關(guān)ICU獲得性衰弱患者具體活動(dòng)內(nèi)容的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，提示未來(lái)需要更多高質(zhì)量的研究以進(jìn)一步落實(shí)到早期活動(dòng)方案。

3.5注意事項(xiàng) 置管雖不是早期活動(dòng)的禁忌證，但建議醫(yī)護(hù)人員在干預(yù)前和干預(yù)過(guò)程中應(yīng)保證管道定位正確，防止患者出現(xiàn)脫管、管道堵塞或扭曲等不良事件[13-14]，此外，氧氣儲(chǔ)備量應(yīng)高于預(yù)期需求量以避免實(shí)際用氧時(shí)間長(zhǎng)于計(jì)劃供氧時(shí)間[13]。

4 小結(jié)

目前ICU危重癥患者早期活動(dòng)方案在國(guó)外臨床開展率為24%～37%[26]，國(guó)內(nèi)由于受人力、環(huán)境資源、醫(yī)療水平等多方面因素影響，醫(yī)護(hù)人員在ICU獲得性衰弱患者早期活動(dòng)干預(yù)應(yīng)用現(xiàn)狀方面依從性較低，缺乏一定的干預(yù)能力[27]。未來(lái)在開展證據(jù)應(yīng)用前，應(yīng)充分評(píng)估循證轉(zhuǎn)化條件和資源，對(duì)證據(jù)的可行性及實(shí)用性進(jìn)行討論。充分評(píng)估存在的障礙因素和支持因素，對(duì)證據(jù)進(jìn)行篩選、調(diào)適，持續(xù)評(píng)估并改進(jìn)，為ICU獲得性衰弱早期活動(dòng)提供科學(xué)方案。