肝移植術后脂肪液化傷口采用水膠體拉合免縫法聯合負壓治療效果觀察

楊靜，王璐，曾艷妮，邰紅妍，盧彥芳，李亭

肝移植手術切口為腹部“人”字或反“L”型切口，長度一般超過40 cm，易發生脂肪液化而致傷口面積大、滲液多，易繼發感染，延遲愈合[1]。常規處理方法為換藥至傷口紅色期行二期縫合或持續換藥至傷口愈合，治療時間長。此類傷口的治療策略應為在設法拉攏傷口降低傷口張力的基礎上有效管理滲液，從而促進愈合[2]。本研究采用水膠體拉合免縫法聯合負壓治療應用于肝移植術后脂肪液化傷口換藥，效果良好，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月至2019年12月中南大學湘雅二醫院行肝移植手術且術后發生傷口脂肪液化的患者作為研究對象。納入標準：①自愿參加本研究；②符合切口脂肪液化診斷標準[2]；③術后未發生其他嚴重并發癥；④未涉及深部手術傷口感染或器官感染；⑤術式為經典式原位肝移植術；⑥手術切口設計為反“L”型切口。排除標準：①傷口活動性出血；②病情危重患者。剔除標準：①研究期間死亡；②排異反應、感染等原因導致移植手術失?。虎燮渌蛑露问中g。將2017年2月至2019年12月47例肝移植術后脂肪液化住院患者納入研究對象，2017年2月至2018年7月患者分為對照組(26例)，2018年8月至2019年12月患者分為觀察組(21例)，研究過程中無病例脫落，最終47例患者均完成全程研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預方法

成立治療團隊，由1名器官移植科副教授、3名造口治療師、1名器官移植?？谱o士組成治療小組。與醫療相關的問題由醫生負責，造口治療師完成觀察組和對照組的傷口護理，器官移植?？谱o士收集整理患者信息資料。兩組均按常規行傷口評估(Bates-Jensen Wound Assessment Tool，BWAT)[3-5]、兩組傷口床準備，換藥敷料選擇一致。對照組采用常規傷口換藥，即運用濕性愈合理念，按照傷口顏色分期選擇敷料，敷料更換頻次根據傷口滲液量而定，觀察組在此基礎上采用水膠體拉合免縫法聯合負壓治療，具體如下。

1.2.1水膠體拉合免縫法 ①物品準備：水膠體敷料(ConvaTec，10 cm×10 cm，標準型)、無菌手套、無菌剪刀、一次性尼龍針頭。②水膠體敷料的制備：戴無菌手套，用無菌剪刀將水膠體敷料沿中線剪開，取半片水膠體敷料，在其長軸中上1/3與中下1/3處各剪一小口約0.2 cm，剪去一次性尼龍針頭上的穿刺針和連接輸液器接頭，保留整根塑料軟管，將塑料軟管穿過2個剪口，兩端分別從敷料正面穿出，各保留長約5 cm，重復上述步驟制作另半片水膠體。水膠體敷料所需數量根據傷口長度決定，如傷口超過10 cm，可根據上述步驟制備多塊水膠體相鄰拼接延長至與傷口等長。③粘貼方法：用粘膠剝離劑去除皮膚上油脂和殘膠，采用0.5%絡合碘以傷口為中心消毒其皮膚10 cm范圍，再用生理鹽水清洗干凈，無菌紗布擦干。將制備完成的水膠體敷料去除背襯，捋直提穩軟管，拉平一側傷口周圍皮膚，將其平行粘貼于傷口邊緣，同法粘貼對側傷口，再適當用雙手加溫1～2 min使其牢固，拉攏垂直傷口長軸方向的軟管，以合適的力度打活結，保持傷口拉攏或者直接拉閉合。如傷口長則采用水膠體拼接的方法，拉攏時注意拉力均衡避免拼接處出現剪切力，導致皮膚損傷。水膠體敷料可以在傷口周圍皮膚保持5～7 d,未出現松動可以持續使用。

1.2.2負壓治療 傷口床準備至75%紅色組織25%黃色組織時，采用水膠體拉合免縫法聯合負壓治療1次。負壓套件選擇英國施樂輝公司生產的RENASYS GO系列，套件包括聚氨酯海綿、密封貼膜、儲液罐、吸引裝置及電源。負壓安裝步驟參照“十步法”完成，7 d為1個治療周期，負壓值參數為10.64～15.96 kPa[6-7]。傷口未達到一次性閉合條件的在傷口內填塞負壓泡沫，采用水膠體拉合免縫法將傷口對稱半拉攏以減少傷口張力，然后外蓋負壓裝置。傷口達到可一次性閉合條件的，選擇水膠體拉合免縫法直接拉攏閉合傷口，同時確保拉攏傷口對稱且不留死腔，然后外蓋負壓裝置。水膠體拉合免縫法聯合負壓治療時長為7 d，整個治療周期只做1次，1周期治療結束傷口未愈合的予繼續常規換藥。

1.3評價方法

1.3.1整體愈合指標 ①傷口總愈合時間：為術后發現傷口脂肪液化第1次接診至傷口痊愈的總天數；②傷口總愈合速度：傷口總愈合速度(cm2/d)=傷口總面積÷傷口總體愈合時間，面積測算方法與傷口評估工具(BWAT)一致；③總換藥時間：為每次傷口換藥所花費的時間總和，單次換藥計時均由治療團隊成員完成，從去除舊敷料開始至新敷料覆蓋包扎完成為結束，計時單位為min；④總換藥次數：為整個治療周期換藥的次數總和；⑤換藥費用：為傷口換藥支付的治療費用和耗材費用。

1.3.2單位時間愈合指標 單位時間為觀察組用水膠體拉合免縫法聯合負壓治療1周期(7 d)，對照組為常規傷口換藥隔日1次，持續7 d。①單位時間傷口縮小面積：單位時間傷口縮小面積(cm2)=7 d前傷口面積-7 d后傷口面積，面積測算方法與BWAT評估工具一致；②單位時間傷口深度改變：單位時間傷口深度改變(cm)=7 d前傷口深度-7 d后傷口深度，深度測量與BWAT評估工具一致；③單位時間傷口愈合速度：單位時間傷口愈合速度(分/d)=(7 d前BWAT評分-7 d后BWAT評分)÷7 d，單位時間內傷口愈合速度為通過比較7 d內BWAT評分變化，計算出每天得分數值，分值越高提示愈合速度越快。

1.4統計學方法 數據采用SPSS24.0軟件進行處理，計量資料采用均數和標準差來進行統計描述，不符合正態分布的資料采用中位數和四分位數行統計描述，采用t檢驗或非參數檢驗進行統計推斷；計數資料采用頻數、率進行描述，采用χ2檢驗進行統計推斷。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組治療效果 兩組47例傷口均完全愈合；兩組總體治療效果比較見表2。

表2 兩組傷口總體治療效果比較

2.2兩組單位時間內治療效果 見表3。

表3 兩組傷口單位時間內治療效果 M(P25,P75)

3 討論

3.1水膠體拉合免縫法促進傷口愈合機制 完整的皮膚與軟組織含有天然的張力，一旦皮膚的完整性受損出現皮膚軟組織分離時張力會拉開傷口使其難以愈合。傷口愈合的本質是抵抗和消除張力，緩解張力將傷口拉攏是解決問題的關鍵[8]。水膠體敷料可維持傷口局部微環境的低氧狀態，刺激釋放巨噬細胞及白細胞介素，加速肉芽組織的生長，促進微血管增生，改善局部血液循環，利于細胞增殖分化和移行[9-11]。本研究根據肝移植傷口特點及水膠體敷料的特性設計水膠體拉合免縫法將傷口對稱平行拉攏，緩解傷口周圍皮膚張力幫助傷口邊緣收縮生長。傷口拉攏的過程中水膠體產生的拉力與傷口張力對抗形成輕微剪切力，傷口微形變可刺激傷口周圍血管生長、細胞分裂與增生，加快了傷口愈合速度[12]。另外，水膠體拉合免縫法避免了患者傷口行二期縫合，以及縫合后帶來的縫線反應、針道感染、組織切割和拆線引起的疼痛等，杜絕了針孔瘢痕，簡化了傷口處理的過程。

3.2水膠體拉合免縫法聯合負壓治療在肝移植術后脂肪液化傷口中的優勢 肝移植術后傷口脂肪液化導致傷口面積大、滲液多，愈合面臨兩大困難，一方面是如何緩解傷口張力，另一方面是有效管理滲液。傳統傷口換藥可以通過選擇不同類型吸收滲液的敷料管理滲液達到傷口濕度平衡，但無法緩解傷口張力，以至于傷口愈合速度減慢，傷口邊緣出現內卷或上皮內翻繼發感染等問題。水膠體拉合免縫法聯合負壓治療能有針對性地解決上述問題，水膠體拉合傷口緩解張力，促進傷口生長，負壓治療在管理滲液、固定傷口敷料、進一步牽拉傷口起到推動作用[13-15]，兩者聯合應用在傷口生長上起到正性促進效果，這與本研究結果吻合。本次結果顯示，觀察組在傷口總愈合速度、傷口總愈合時間、單位時間傷口面積縮小、單位時間傷口深度改變、單位時間傷口愈合速度等愈合關鍵指標上明顯優于對照組(均P<0.01)。良好的治療方法不僅能讓患者獲益，也可以給護理人員帶來便利。表2顯示，觀察組總換藥時間和總換藥次數少于對照組(均P<0.01)，傷口護理過程中觀察組工作量小于對照組(均P<0.01)，特別是傷口進行拉合聯合負壓治療的單位時間內，患者1個治療周期(7 d)不用更換敷料，縮短了傷口護理人員的工作時間，減少工作頻次，減輕工作負擔。

3.3水膠體拉合免縫法聯合負壓治療時機的選擇 傷口的顏色和特征反映了其生長能力和健康狀況[16]，紅色組織為新生的肉芽，在傷口中占比越大說明傷口生長越好或愈合情況良好，選擇在此時期進行干預治療則達到事半功倍的效果。觀察組選擇傷口床顏色75%紅色組織25%黃色組織，運用水膠體拉合免縫法聯合負壓治療，表3顯示，觀察組單位時間內各項指標優于對照組(均P<0.01)，提示在本研究中所采取的干預方法以及干預時機，可以較好的促進傷口的愈合。干預過早傷口床準備不充分，局部殘留壞死組織過多、質地硬、水腫、肉芽少、傷口引流不徹底等不利于愈合；干預過晚，局部肉芽老化、水腫、傷口被生物膜覆蓋也不利于愈合。干預最佳時機為傷口床準備肉芽組織紅潤呈顆粒狀，輕刮有少許滲血，此階段肉芽組織以增生為主且新生肉芽具有較強的抗感染和愈合能力[17]。在整個研究過程中，準確地掌控拉合的時機對傷口護理人員要求較高，既要正確評估傷口又要掌控患者傷口愈合趨勢，加之肝移植患者術后服用免疫抑制劑整體狀態欠佳，錯過最佳愈合時間傷口治療周期均會延長。

4 小結

肝移植術后脂肪液化傷口運用水膠體拉合免縫法聯合負壓治療在傷口總愈合時間、總愈合速度、總換藥時間、換藥總次數、單位時間傷口縮小面積、單位時間傷口深度改變、單位時間傷口愈合速度等方面均顯著優于常規換藥方法。既減輕了患者痛苦，還降低了傷口護理工作強度，而換藥費未見增加，說明水膠體拉合免縫法聯合負壓治療縮短傷口愈合時間在臨床中更具有優勢。本研究為單中心實驗，且肝移植手術并非常規術式，所以樣本量小，后期仍需大樣本多中心的前瞻性隨機對照試驗進一步探索。