新生兒尿布性皮炎結(jié)構(gòu)化管理方案的構(gòu)建與應(yīng)用

任平，馬麗麗，顧鶯

尿布性皮炎是嬰幼兒常見(jiàn)病及多發(fā)病，屬于潮濕相關(guān)性皮膚損傷的一種，臨床常見(jiàn)于尿布被尿、糞或其他液體(如汗液)浸漬不能及時(shí)更換，皮膚長(zhǎng)期處于密閉、潮濕環(huán)境中導(dǎo)致正常皮膚屏障功能削弱，尿液糞便刺激及外界摩擦力所引起的會(huì)陰部、臀部尿布包裹處皮膚發(fā)生刺激性接觸性皮炎，嚴(yán)重者可致皮膚潰爛及表皮剝脫，甚至繼發(fā)感染引起敗血癥[1-2]。國(guó)外研究報(bào)道，嬰幼兒尿布性皮炎的發(fā)生率為7%～35%，最高可達(dá)50%～65%，新生兒發(fā)生率約25%。美國(guó)每年因尿布性皮炎前往門(mén)診就診人數(shù)約100萬(wàn)人[3]，而國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。尿布性皮炎的發(fā)生歸因于諸多危險(xiǎn)因素，如喂養(yǎng)方式、營(yíng)養(yǎng)狀況、排便情況、手衛(wèi)生、疾病因素、用藥史、過(guò)敏史和既往史等[3-4]。尿布性皮炎帶來(lái)的疼痛感導(dǎo)致患兒不適，尤其當(dāng)并發(fā)感染時(shí)需要耗費(fèi)較多人力物力來(lái)對(duì)癥處理，延長(zhǎng)住院時(shí)間的同時(shí)增加醫(yī)療費(fèi)用支出。目前，我國(guó)已將尿布性皮炎發(fā)生率納入兒科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)[5]，從而監(jiān)測(cè)及考核臨床兒科護(hù)理的質(zhì)量，以降低尿布性皮炎及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患兒痛苦，提高患者安全。為提高新生兒尿布性皮炎的預(yù)防和治療效果,本研究構(gòu)建新生兒尿布性皮炎結(jié)構(gòu)化管理方案，并應(yīng)用于復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒外科監(jiān)護(hù)室患兒，旨為護(hù)理流程改進(jìn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象為2020年10月至2021年5月復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒外科監(jiān)護(hù)室收治的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤28 d；②住院時(shí)間≥72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)已發(fā)生尿布性皮炎；②出現(xiàn)重大疾病變化，如死亡或轉(zhuǎn)院。將2020年10月8日至2021年1月31日收治的44例患兒納入對(duì)照組，2021年2月4日至2021年5月30日收治的44例患兒納入觀察組。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患兒家屬均簽署知情同意書(shū)，出于倫理考量，研究結(jié)束后，研究者將對(duì)觀察組實(shí)施的結(jié)構(gòu)化管理方案告知對(duì)照組患兒家屬，為其居家護(hù)理提供支持，減少尿布性皮炎的發(fā)生。兩組患兒基線資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2干預(yù)方法

對(duì)照組按常規(guī)護(hù)理，即發(fā)現(xiàn)尿布性皮炎時(shí)行對(duì)癥處理：皮膚未破損者使用潤(rùn)膚霜；皮膚破損者使用造口粉加皮膚保護(hù)膜；合并真菌感染者使用硝酸咪康唑散劑。紙尿褲更換頻率為每3小時(shí)1次。觀察組采用結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案進(jìn)行護(hù)理,即采用綜合評(píng)估工具包對(duì)患兒進(jìn)行尿布性皮炎風(fēng)險(xiǎn)篩查，根據(jù)尿布性皮炎嚴(yán)重程度實(shí)施結(jié)構(gòu)化管理方案，基于患兒病情和診療措施調(diào)整紙尿褲更換時(shí)機(jī)等。具體實(shí)施方案如下。

1.2.1組建皮膚管理小組 小組成員共11人，男5人，女6人；年齡(38.00±4.27)歲。學(xué)歷均在本科以上，其中專科護(hù)士(碩士)1名，骨干護(hù)士3名，傷口造口治療師1名(護(hù)士長(zhǎng))，主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師2名，管床醫(yī)生3名。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)質(zhì)控監(jiān)管和項(xiàng)目協(xié)調(diào)；?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)相關(guān)課程的制定、培訓(xùn)和考核；骨干護(hù)士負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施和資料收集，并提供意見(jiàn)和建議；醫(yī)生負(fù)責(zé)制定患兒住院期間的診療計(jì)劃，并與護(hù)士一道實(shí)施結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案。

1.2.2構(gòu)建結(jié)構(gòu)化管理方案 基于《嬰幼兒尿布性皮炎護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)》[7]，結(jié)合國(guó)外相關(guān)循證意見(jiàn)[2,4,8-9]，歸納整理成適合本科室的結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案，包括組建團(tuán)隊(duì)與培訓(xùn)、識(shí)別危險(xiǎn)因素、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、評(píng)估皮膚、更換尿布頻率、臀部清潔方法、選擇合適的護(hù)理用物、皮炎的對(duì)癥處理等。該方案初稿由新生兒?？谱o(hù)士完成，后經(jīng)團(tuán)隊(duì)成員探討修訂，最終經(jīng)護(hù)理部審核通過(guò)后實(shí)施。

1.2.3實(shí)施結(jié)構(gòu)化管理方案

1.2.3.1評(píng)估 ①評(píng)估工具。采用綜合類(lèi)評(píng)估工具包對(duì)患兒進(jìn)行尿布性皮炎風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)分，其中包含Bristol大便分類(lèi)工具(Bristol Stool Form Scale，BSFS)[10]、會(huì)陰部評(píng)估量表(Perineal Assessment Tool,PAT)[11]、嬰幼兒壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)普適性量表(Neonatal/Infant Braden Q Scale)[6]和尿布性皮炎評(píng)分表(Scoring System for Diaper Dermatitis Scale,SSDDS)[12]。此外，采用新生兒疼痛評(píng)估量表(Premature Infant Pain Profile,PIPP)[1，13]對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行疼痛評(píng)分。②評(píng)估內(nèi)容。a.危險(xiǎn)因素評(píng)估：入院24 h內(nèi)對(duì)患兒進(jìn)行全身皮膚評(píng)估，包括壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、會(huì)陰評(píng)估，采集喂養(yǎng)方式、血清蛋白指標(biāo)、體質(zhì)量、大小便頻率、性狀，用藥史、過(guò)敏史、既往史等。PAT評(píng)分7～12分的高危人群懸掛警示標(biāo)識(shí)并重點(diǎn)交班，護(hù)士每班評(píng)估并記錄患兒臀部、會(huì)陰部及腹股溝區(qū)皮膚情況；非高危人群每天進(jìn)行一次會(huì)陰評(píng)估(PAT)；每天由2名夜班護(hù)士同時(shí)根據(jù)Bristol大便分型工具進(jìn)行大便性狀評(píng)估，同時(shí)將評(píng)估結(jié)果交接給下一班護(hù)士。b.尿布性皮炎評(píng)估：根據(jù)2014年《英國(guó)兒科病患傷口管理最佳實(shí)踐原則》中提供的兒童尿布性皮炎評(píng)估圖表[14]自制尿布性皮炎分級(jí)工具，根據(jù)嚴(yán)重程度將尿布性皮炎分為三級(jí)四度，三級(jí)包含0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)；四度包含正常皮膚，輕度(皮膚紅疹、無(wú)破損)，中度(皮膚紅疹、部分破損)，重度(皮膚紅疹、大面積皮膚破損或非壓力性潰瘍)；另將真菌感染單獨(dú)列為一類(lèi)。同時(shí)采用尿布性皮炎評(píng)分表進(jìn)行賦分。

1.2.3.2尿布性皮炎預(yù)防策略 參照國(guó)際上推薦的預(yù)防尿布性皮炎ABCDE原則[7]和國(guó)內(nèi)專家共識(shí)[6]相關(guān)意見(jiàn)，結(jié)合臨床情境和護(hù)理常規(guī)，制訂具有本科室特色的尿布性皮炎預(yù)防策略，具體內(nèi)容如下。A透氣(Air)：每天晨間護(hù)理時(shí)為患兒敞開(kāi)紙尿褲1次，每次30 min，增加臀部皮膚透氣時(shí)間。B屏障(Barrier)：選擇合適的皮膚保護(hù)劑，清潔皮膚后臀部涂抹鞣酸軟膏、賽膚潤(rùn)等對(duì)皮膚無(wú)刺激性的潤(rùn)膚霜，高風(fēng)險(xiǎn)人群預(yù)防性使用液體皮膚保護(hù)膜。C清潔(Cleansing)：為患兒更換紙尿褲前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，流動(dòng)水清洗時(shí)間至少2 min，快速手消毒液至少15 s，即使戴一次性手套操作仍不能省略手衛(wèi)生步驟。每次移除紙尿褲后，使用嬰幼兒專用濕巾(弱酸性，不含芳香劑、醇類(lèi)、染料和熒光劑等成分)清潔皮膚，動(dòng)作輕柔，嚴(yán)禁用力刮拭表皮污垢和殘留膏劑，以免增加皮膚脆性。如附著于表皮的糞便不易清除可借助“免沖洗”皮膚清洗液輔助清除。D紙尿褲(Diaper)：選擇型號(hào)適中松緊適宜的高吸收性、透氣性好、質(zhì)量可靠的一次性紙尿褲，如患兒對(duì)一種品牌的紙尿褲過(guò)敏需及時(shí)更換。同時(shí)確保紙尿褲粘貼松緊適宜。每2小時(shí)為新生兒更換一次紙尿褲，黃疸患兒藍(lán)光治療過(guò)程中護(hù)士每小時(shí)巡視，有排泄物及時(shí)更換；使用利尿脫水劑后每小時(shí)更換紙尿褲1次；由于疾病原因排便次數(shù)增多的患兒每小時(shí)巡視時(shí)及時(shí)更換紙尿褲。E教育(Education)：新生兒專科護(hù)士負(fù)責(zé)分批培訓(xùn)本科室全體醫(yī)生和護(hù)士，培訓(xùn)課程以PPT和工作坊示教形式呈現(xiàn)，每次培訓(xùn)2學(xué)時(shí)，內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具(STRONG Kids)、壓力性損傷評(píng)估工具、疼痛評(píng)分表(PIPP)、Bristol大便性狀識(shí)別工具、會(huì)陰評(píng)估量表(PAT)和尿布性皮炎評(píng)分表(SSDDS)的使用；新生兒皮膚組織結(jié)構(gòu)特征；排便后的清潔；護(hù)理用物的選擇；尿布性皮炎的分級(jí)與處理；尿布性皮炎與壓力性損傷的鑒別；多學(xué)科合作下的皮膚管理對(duì)策等。培訓(xùn)后對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行問(wèn)卷考核，每周隨機(jī)晨間提問(wèn)鞏固知識(shí)加深記憶。為杜絕尿布性皮炎的發(fā)生，除以上五大原則外，做好交接班也是非常關(guān)鍵的一步。護(hù)士采用SBAR交接班模式[15]加強(qiáng)交接班：S(Situation)包括患兒身份信息、疾病診斷、生命體征和整體皮膚狀況；B(Background)包括患兒胎齡、體質(zhì)量、喂養(yǎng)方式、既往皮炎史、抗生素使用情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；A(Assessment)重點(diǎn)描述當(dāng)前患兒存在的皮膚問(wèn)題，包括發(fā)現(xiàn)皮疹時(shí)間、范圍和臨床表現(xiàn)等，同時(shí)給出相應(yīng)判斷；R(Recommendation)詳細(xì)告知已經(jīng)初步給予的護(hù)理措施，并提供給接班者進(jìn)一步意見(jiàn)。交接班過(guò)程中注重接班者的反饋，接班者清晰掌握患兒病情并無(wú)疑問(wèn)視為交班結(jié)束。

1.2.3.3尿布性皮炎的處理 參考國(guó)內(nèi)外專家意見(jiàn)[4,6-7]自制符合本科室情境的尿布性皮炎處理方法：①0級(jí)(無(wú)尿布性皮炎)：每次更換紙尿褲清潔皮膚后涂抹潤(rùn)膚霜(如鞣酸軟膏和賽膚潤(rùn)等)，對(duì)于Bristol篩查大便稀薄(5～7型)的尿布皮炎高風(fēng)險(xiǎn)患兒預(yù)防性使用液體皮膚保護(hù)膜。②1級(jí)(輕度尿布性皮炎)：每次更換紙尿褲清潔皮膚后均勻涂抹一層潤(rùn)膚霜，再噴灑皮膚保護(hù)膜。頑固性皮炎可加用0.1%丁酸氫化可的松乳膏外涂，每日2次，使用3～5 d，最長(zhǎng)不超過(guò)1周，因該藥物屬于糖皮質(zhì)激素類(lèi)，破潰皮膚不宜使用[4]。③2級(jí)(中/重度尿布性皮炎)：對(duì)于伴隨皮損滲液的尿布性皮炎，每次清潔皮膚后采用含羧甲基纖維素鈉成分的造口護(hù)膚粉均勻薄層涂抹，涂抹范圍大于皮疹范圍，再噴灑皮膚保護(hù)膜，如滲液較多時(shí)可使用“三明治”法(即造口護(hù)膚粉和皮膚保護(hù)膜使用步驟重復(fù)3次，形成類(lèi)似“三明治”的效果)[16]，為防止紙尿褲粘連會(huì)陰肛周皮膚，可加涂一層潤(rùn)膚霜。皮損較嚴(yán)重伴感染跡象，可用0.9%氯化鈉溶液清潔皮膚后使用親水纖維銀加水膠體敷料外用，每1～2天換藥1次，直至皮損好轉(zhuǎn)。④如合并真菌感染，可在每次清潔皮膚后于紅疹區(qū)域外涂硝酸咪康唑散劑外加皮膚保護(hù)膜。⑤如實(shí)施同一種護(hù)理措施72 h皮膚狀況完全無(wú)改善，立即聯(lián)系多學(xué)科專家成員(如皮膚科醫(yī)生、國(guó)際傷口造口治療師等)會(huì)診。

1.3評(píng)價(jià)方法 由新生兒專科護(hù)士負(fù)責(zé)每日收集資料，比較兩組患兒住院期間尿布性皮炎發(fā)生率、嚴(yán)重程度、尿布性皮炎評(píng)分、尿布性皮炎治愈時(shí)間、住院時(shí)間和疼痛評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)采用M(P25,P75)表示，采用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組尿布性皮炎發(fā)生率、尿布性皮炎評(píng)分、尿布皮炎治愈時(shí)間、住院時(shí)間和疼痛評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05、P<0.01)；尿布性皮炎嚴(yán)重程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組結(jié)局指標(biāo)比較

3 討論

3.1結(jié)構(gòu)化管理方案能降低新生兒尿布性皮炎發(fā)生率 新生兒皮膚菲薄，角質(zhì)層的酸化過(guò)程尚未完成，氨氣釋放、糞便中的胰蛋白酶和脂肪酶活化可進(jìn)一步擾亂皮膚屏障的滲透功能，尿布性皮炎發(fā)生概率高，有效評(píng)估和預(yù)防是關(guān)鍵[17-18]。國(guó)外針對(duì)尿布性皮炎有較規(guī)范的預(yù)防護(hù)理流程[2,4,14,17]。國(guó)內(nèi)外專家給出的預(yù)防尿布性皮炎的參考意見(jiàn)主要包括增加皮膚透氣、減少皮膚浸漬，以及加強(qiáng)皮膚保護(hù)等方面。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)構(gòu)建實(shí)施結(jié)構(gòu)化管理方案，觀察組尿布性皮炎發(fā)生率、尿布性皮炎得分顯著低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。本研究在查閱國(guó)內(nèi)外循證證據(jù)基礎(chǔ)上結(jié)合本科室臨床情境制定出一套結(jié)構(gòu)化管理方案，將尿布性皮炎護(hù)理內(nèi)容程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，讓護(hù)理人員可以有目的、有計(jì)劃、有系統(tǒng)地進(jìn)行干預(yù)，以期減少新生兒尿布性皮炎發(fā)生率，提高患兒舒適度?！杜R床護(hù)理實(shí)踐指南》[19]明確提出，對(duì)尿布性皮炎進(jìn)行分度護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)臀部皮膚的觀察和評(píng)估。本研究參照國(guó)內(nèi)外專家意見(jiàn)對(duì)科室護(hù)理常規(guī)和流程進(jìn)行梳理，觀察組每天為患兒敞開(kāi)紙尿褲一次來(lái)增加皮膚透氣時(shí)間，這種做法在國(guó)際上備受認(rèn)可，被稱為“diaper holidays”[3]。此外，本研究觀察組根據(jù)患兒疾病種類(lèi)、診療措施等因素適時(shí)調(diào)整紙尿褲更換時(shí)機(jī)，目的在于減少皮膚與排泄物接觸時(shí)間，最終降低尿布性皮炎發(fā)生。相關(guān)研究也表明，保持皮膚清潔干燥是預(yù)防皮炎的有效措施[20]。采用SBAR模式交班，護(hù)士交接清晰，接班者能很快掌握當(dāng)前患兒的主要護(hù)理問(wèn)題，有利于短時(shí)間內(nèi)做出決策。實(shí)施SBAR交班模式后，接班護(hù)士在護(hù)理患兒時(shí)能把握重點(diǎn)，杜絕安全隱患，從而減少皮膚問(wèn)題的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。觀察組使用Bristol大便性狀評(píng)估工具以及會(huì)陰部評(píng)估量表針對(duì)高危人群進(jìn)行早期篩選，根據(jù)評(píng)估結(jié)果啟動(dòng)多學(xué)科合作模式，請(qǐng)醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師共同參與調(diào)整喂養(yǎng)策略及用藥方案，及時(shí)改善大便性狀，降低皮膚浸漬風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于PAT≥7分的高危人群懸掛警示標(biāo)識(shí)便于提醒護(hù)士盡早實(shí)施預(yù)防措施，做到防患于未然。采用以上兩種工具篩選失禁性皮炎高危人群，通過(guò)及時(shí)高效的評(píng)估，準(zhǔn)確為護(hù)士提供臨床護(hù)理決策。

3.2結(jié)構(gòu)化管理方案能提高護(hù)士的精準(zhǔn)護(hù)理能力 本研究基于《英國(guó)兒科病患傷口管理最佳實(shí)踐原則》提供的兒童尿布性皮炎評(píng)估工具及尿布性皮炎嚴(yán)重程度分級(jí)圖表[14]，構(gòu)建本土結(jié)構(gòu)化管理方案，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)士能有效識(shí)別尿布性皮炎類(lèi)別，選擇合適的用品對(duì)癥處理，確保護(hù)理工作高效有序。本研究中，觀察組尿布性皮炎嚴(yán)重程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其原因可能在于樣本量受限。處理皮膚問(wèn)題，準(zhǔn)確識(shí)別是關(guān)鍵。既往工作中護(hù)士難以區(qū)分壓力性損傷與尿布性皮炎的臨床表現(xiàn)，從而無(wú)法對(duì)癥處理，延誤皮膚管理時(shí)機(jī)。本研究制定的培訓(xùn)內(nèi)容包含兩種皮膚問(wèn)題的發(fā)生原因、部位、病理生理、發(fā)展趨勢(shì)、形態(tài)、深度、邊緣表象等，接受培訓(xùn)后護(hù)士均能快速識(shí)別患兒的皮膚問(wèn)題并給予對(duì)癥處理。此外，疼痛管理作為優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要一環(huán)也要引起重視，本研究結(jié)果顯示，觀察組疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，這也提示護(hù)理人員積極對(duì)癥處理尿布性皮炎是減少患兒疼痛感的必要手段。陸秋芳等[21]指出，對(duì)于皮膚浸漬問(wèn)題，結(jié)構(gòu)化的皮膚護(hù)理方案可以改善患者體驗(yàn)、臨床結(jié)果和生活質(zhì)量。本研究觀察組尿布性皮炎治愈時(shí)間和住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。由此可見(jiàn)，實(shí)施結(jié)構(gòu)化管理方案分級(jí)護(hù)理策略能有效縮短尿布性皮炎進(jìn)程和平均住院時(shí)間，減輕臨床護(hù)理壓力。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)療水平的提高，患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理質(zhì)量的要求也不斷提高，尿布性皮炎給患兒帶來(lái)痛苦的同時(shí)也增加了繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間。制訂并實(shí)施結(jié)構(gòu)化的皮膚管理方案能有效降低新生兒尿布性皮炎的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。但是，當(dāng)護(hù)士工作繁忙或者操作被打斷的情況下往往很難標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行結(jié)構(gòu)化皮膚管理方案，這也提示護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)彈性排班，確保新生兒病房人力充足，力求操作規(guī)范。本研究樣本量相對(duì)較小，干預(yù)時(shí)間較短，后續(xù)需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本、多中心的研究并持續(xù)追蹤，進(jìn)一步驗(yàn)證并完善方案，為尿布性皮炎的預(yù)防和治療提供最佳證據(jù)。