楊 婷，范益生，盧 蕓，邵瓊麗

(海軍軍醫大學長海醫院藥學部，上海 200433)

靜脈用藥調配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)在國內已有近20年的發展，是為臨床服務的藥學機構。開展靜脈用藥集中調配在很大程度上避免了護士沖配靜脈用藥的職業暴露和操作非專業化的問題，潔凈環境也降低了輸液沖配時的安全隱患，為輸液質量提供了更高保證，也能促進臨床醫療質量的提升[1]。海軍軍醫大學長海醫院于2005年3月建立PIVAS，目前服務于56個病區，共2200張床位，長期醫囑日均沖配量約7000袋，臨時醫囑日均沖配量約2000袋，空瓶日均調配量約1600袋。PIVAS日常工作量巨大，在配置出艙核對時，發現存在沖配差錯。本院PIVAS經過不斷探索，在降低沖配差錯率方面積累了一些經驗，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 資料 數據收集于2018年12月-2019年4月以及2019年5月-2019年9月，收集對象是進艙沖配的醫囑，統計沖配過程中錯誤的類別及數量。

1.2 方法

1.2.1 查找原因 2018年12月-2019年4月本院PIVAS共沖配長期醫囑1 055 812袋，沖配結束后，在核對成品環節，發現沖配差錯99次。造成藥品沖配差錯的主要原因包括非整只藥未抽7次(7.1%)，漏沖配41次(41.4%)，缺簽名38次(38.4%)，相似藥混沖配13次(13.1%)。

1.2.2 判斷原因 從工作環境、工作設備、沖配方法、參與人員幾個方面，列出醫囑從審核到配置再到核對的全流程魚骨圖，分析沖配差錯與醫囑量大、審方系統不完善、流程復雜、加藥品種多、加藥順序不合理、輪崗的新護士操作不熟練等關系密切。可能引起藥品沖配差錯的原因見圖1。

圖1 可能引起藥品沖配差錯的原因PIVAS：靜脈用藥調配中心

1.2.3 分析錯誤 經統計，2018年12月-2019年4月PIVAS發生沖配錯誤99次，主要錯誤類型為：

(1) 藥師排藥分類不適宜，(2)護士疲勞沖配，(3)護士沖配不規范[2]。根據醫囑處理全流程(見圖2)，查找可干預環節，分析認為“按科室排藥-沖配-成品核對”的環節為可干預點。

圖2 干預前的醫囑處理流程

1.2.4 干預措施 組建沖配質量控制小組，建立靜配組長或護士長→副組長→藥師的三級質控管理體系，制定崗位職責。對新到崗護士每周開展1次培訓，培訓結束后進行考核，對藥士加強藥學及靜配知識的培訓，增加書面考核和實際操作模擬考核，制定獎懲制度。

根據對沖配差錯的影響，修改排藥模式。(1)審方結束后延時保存，在排藥開始前再將需要沖配的醫囑統一按“科室-批次-使用頻率”的排序打印標簽，在方便貼標簽的同時，剔除掉盡量多的退藥醫囑，減少醫囑數量；(2)單獨使用的高頻相同醫囑按藥品品種獨立匯總，獨立排藥；(3)無需沖配的醫囑全被設置為0批次，按“科室-使用頻率”的排序獨立匯總，獨立排藥。

2 結 果

干預后的醫囑處理流程見圖3。

圖3 干預后的醫囑處理流程

2.1 干預的直接結果 對藥師培訓1.2.4項的“三步驟”排藥模式，排藥差錯率明顯降低，排藥錯誤次數由改善前的60次(2.00%)降低為改善中的35次(1.16%)。對護士培訓1.2.4項的“三步驟”排藥模式，液體配置不完善的次數由改善前的99次(0.99%)降低為改善中的35次(0.35%)。

2.2 干預的最終效果 2019年5月-2019年9月本院PIVAS共沖配長期醫囑1 072 836袋，發生沖配錯誤35次，包括非整只藥未抽4次(11.4%)，漏沖配20次(57.1%)，缺簽名4次(11.0%)，相似藥混沖配7次(20.1%)。改善率=[(干預前差錯次數-干預后差錯次數)/干預前差錯次數]×100%=[(99-35)/99]×100%=64.6%。藥品沖配錯誤導致的藥品損耗降低了528.4元/月。

3 討 論

本院PIVAS優化排藥模式的干預直接有效的結果是避開了醫囑的高峰時間，大幅度減少了退藥數量，減少了重復排藥、退藥等工作，降低了排藥藥師的工作強度，提高了排藥速度和準確度，相應地也提升了護士沖配藥品的速度和準確度。本次干預擬定的方案類同于PDCA循環管理法。PDCA是美國質量管理專家戴明博士于1954年根據質量反饋原理提出的一個管理學通用模型，又稱戴明環，由計劃(plan)、執行(do)、檢查(check)、處理(action)4個階段組成[3]。在本次干預中，(1)制訂計劃(plan)包括：①明確質控內容，建立相關制度，規范流程，達到降低沖配差錯的目的[4]；②加強對藥士、護士的培訓及管理，制訂護士在PIVAS的上崗前培訓制度；③制訂藥學專業技術人員的藥品學習計劃；④把PIVAS人員劃分成藥、護、管3個小組，及時進行反饋，在每個早班會上提出整改措施。(2)對策執行(do)包括：①將新護士崗前培訓內容定為PIVAS的制度，每周一實行護士長早交班，對上周出現的問題進行分析，采取整改措施，避免相同沖配錯誤；②及時組織藥學專業技術人員學習差錯案例，增加排藥錯誤的敏感度，系統復習各大類藥品的主要知識點，并對新進庫藥品的說明書進行集中學習，定期考核相關知識點；③優化排藥流程，將所有醫囑延后審方保存，避開醫囑的高峰時間，減少退藥數量，減少重復擺藥、退藥等工作，一次拿取同一品種的藥品，減少整理工作，提高排藥及沖配的準確性和速度；④每天在工作群內實施錯誤講解分析，讓每個人都知曉錯誤原因及其解決措施。(3)考核階段(check)包括：①對新上崗沖配護士實施崗前培訓后，進行理論考核和操作技能考核，理論考核達到80分為及格，操作考核達到85分為及格，初考不及格的護士必須參加補考，直到考核及格后才能正式上崗；②將藥學專業技術人員的工作質量作為個人績效考評的重要依據，重復出錯的人員安排在出錯崗位上連續工作1個星期以強化。(4)處理階段(action)包括：①新上崗的沖配護士結束培訓后，將其考核結果進行分析總結，并匯報至護理部。匯總分析沖配錯誤問題，按季度上報護理部，并將這些問題作為下個季度的重點工作；②將每周出現的問題，做為下周重點工作。對于出現錯誤的藥師，將錯誤內容記錄于個人工作表現中，與績效考核掛鉤。

該干預方式具有及時反饋、持續整改的特點，對降低PIVAS靜脈滴注藥物差錯率的可行性高、針對性強，可以減少重復勞動、提高工作效率。該干預方式打破了傳統的自上而下的管理模式，運用不同的管理手段，進一步降低了醫囑的沖配差錯[5-6]。PIVAS是保障臨床患者安全輸液的重要部門，降低藥品沖配差錯率有助于切實保障患者用藥安全，提高醫療服務質量。