藥師參與家庭醫生團隊實施藥學服務對高血壓治療的影響

施利波，朱田柱，沈 美，徐海霞，張青龍，尤本明

(1.上海市崇明區長興鎮社區衛生服務中心藥劑科，上海 201913；2.上海市虹口區歐陽路街道社區衛生服務中心藥劑科，上海 200081；3.海軍軍醫大學長海醫院藥學部，上海 200433)

在健康中國基本國策的引導下，基層醫療衛生機構的服務模式逐步轉變。以全科醫師為主體、公共衛生醫師和護士參與的家庭醫生團隊正努力為轄區居民提供基本醫療和基本公共衛生服務，更好地維護人民群眾健康[1]。藥師作為社區衛生服務中心的藥學專業技術人員，其職責不應局限于藥房的藥品調配，也應該積極主動加入到家庭醫生團隊中，運用藥學專業知識和技能，主動為公眾提供社區藥學服務(community pharmaceutical care)，在管理居民家庭藥箱、指導合理用藥以及慢性病患者藥物治療管理等方面發揮作用，以提高社區居民的生活質量[2]。國外對社區藥學服務研究比較多，但其社區藥學服務的體系仍不完善[3]，國內的社區藥學服務尚處于深化階段[4]。NEWMAN等[5]的綜述表明，藥師的干預可改善糖尿病、高脂血癥、艾滋病、心血管系統疾病和呼吸系統疾病等多種慢性疾病的臨床療效。在門診和社區環境中，藥師干預對患者的高血壓治療有積極的影響[6]。目前，我國的社區藥學服務主要在北京和上海等大城市開展，王志輝等[7]就藥師參與家庭醫生團隊開展藥學服務的模式進行了探索。雖然社區衛生服務在上海已經普及，但是由于地域的差異，上海中心城區與郊區居民的生活方式和生活節奏明顯不同。因此，為了探索符合郊區的社區藥學服務新模式，本研究以上海市崇明區長興鎮的高血壓患者為研究對象，開展持續1年的隨機對照干預試驗，評價藥學服務干預對高血壓患者的用藥依從性、血壓控制率、患者滿意度、藥品不良反應發生率等指標的影響，報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 (1)納入標準：①符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》高血壓診斷標準；②血壓控制不達標；③患者簽署知情同意書；④已簽約家庭醫生。(2)排除標準：①患者年齡<18歲，或預期生存期<3年；②肝腎功能不全或嚴重造血功能障礙的患者；③孕婦及哺乳期婦女；④癡呆或認知障礙；⑤不愿意連續參加調查研究的患者。本研究從上海市崇明區長興鎮23個村委中整群抽取2個村委，將符合標準的人群納入研究，共計50例。

1.2 研究設計

1.2.1 研究類型 本研究采用隨機對照試驗設計，將研究對象隨機分為干預組和對照組。干預組患者除了接受家庭醫生醫療服務以外，另由藥師提供為期1年(2019-10-01至2020-09-30)的藥學服務；對照組患者僅接受家庭醫生常規醫療服務。采用自行設計的調查表，集中進行藥學基線調查，調查內容包括患者姓名、性別、年齡、身高、體重、患病史、用藥史、治療情況、飲食、個人生活方式等。

1.2.2 干預方法 (1)提供藥學教育：采取藥師為主導、社區醫師和護士參與的形式，每3個月開展一次集體培訓；(2)開展藥學服務：每月為患者監測血壓時，給予個體化用藥指導，解答患者對藥物治療相關疑問；(3)建立藥歷檔案：記錄患者的基本情況、臨床檢驗指標、所用藥物及用法用量、藥品不良反應、是否執行醫囑，以及未執行醫囑的原因等。

1.2.3 研究指標 主要研究指標包括用藥依從性、血壓控制率、患者對家庭醫生團隊服務的滿意度；次要研究指標包括空腹血糖、血脂[總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]、尿酸、肌酐。

2 結 果

2.1 兩組患者基線人口學和臨床特征的比較 本研究共納入50例高血壓患者，包括21例男性(42%)和29例女性(58%)，干預組和對照組分別有25例。所有患者均接受12個月的家庭醫生團隊服務，干預組患者還接受12個月的藥學服務干預。患者平均年齡(62.57±13.50)歲，14例(28%)患者患有糖尿病，其他基本特征見表1。

表1 兩組患者的人口學基本特征Table 1 The basic demographic characteristics of the patients in the two groups

2.2 兩組患者收縮壓和舒張壓的比較 干預1年后，干預組有10例(40%)患者的血壓達標，對照組有4例(16%)患者的血壓達標。干預組和對照組患者在1年內的收縮壓變化差異有統計學意義(P=0.001 4)，在1年內的舒張壓變化差異無統計學意義(P=0.773 9)。與干預前相比，干預組的收縮壓下降了8.24 mm Hg，而對照組的收縮壓下降了3.59 mm Hg。兩組患者的血壓變化見表2。

表2 兩組患者的血壓變化Table 2 Changes of blood pressure in the patients of the two groups

2.3 兩組患者用藥依從性與滿意度的比較 使用

Morisky量表將藥物依從性分為高、低兩個水平，在第3、6、9和12個月時，兩組患者的用藥依從性無顯著性差異(P>0.05)。 然而，干預組從基線到1年后隨訪時的用藥依從性有顯著性改善(P=0.001)，對照組無顯著性改善(P=0.07)。在基線時，干預組24例(48%)患者和對照組26例(52%)患者對家庭醫生團隊的服務滿意。在1年后隨訪時，干預組患者的滿意度增加到84%，而對照組僅增加到64%。

2.4 兩組患者其他生化指標的比較 干預1年后，干預組患者的TC(P=0.021)和LDL-C(P=0.006)均顯著低于對照組，差異有統計學意義。兩組患者的HDL-C、TG、尿酸和肌酐無統計學差異。

3 討 論

高血壓是全球心血管疾病患者死亡的主要危險因素，雖然高血壓的治療可以大大降低這種風險，但高血壓患者通常合并其他慢性疾病，服用的藥物種類多，若用藥不合理或患者用藥依從性差，則影響高血壓的治療效果。本研究結果表明，干預組和對照組患者在1年隨訪期中舒張壓無顯著性差異，而收縮壓有顯著性差異。一項對39項隨機對照試驗的薈萃分析[8]表明，與對照組相比，藥師干預可顯著降低不同患者群體的收縮壓和舒張壓。另外，有研究表明，隨著隨訪時間延長，干預組和對照組患者收縮壓的差異可能會更大[9]。本研究中，干預組收縮壓平均降低8.24 mm Hg，而舒張壓降低2.66 mm Hg，收縮壓的降低幅度不僅在統計學上有意義，在臨床上也是有意義的。國外研究發現，收縮壓每增加10 mm Hg，心血管事件風險就會增加17.2%，收縮壓降低5 mm Hg可使心血管事件和中風的風險降低25%～30%[10]。

藥師可以通過多種方式對高血壓患者進行健康管理，包括向患者開展健康教育，識別和解決用藥依從性差的問題。本研究結果發現，干預組從基線到隨訪1年的用藥依從性發生了顯著改善，但對照組的改善無統計學意義。這體現出藥師在提供初級衛生保健中的獨特作用，與家庭醫生團隊其他成員相比，藥師具有專業的藥學知識，在用藥管理方面能夠為居民提供高質量的服務[11]，以保證患者的用藥依從性。本研究在基線時，48%的干預組患者和52%的對照組患者對家庭醫生團隊的服務持滿意態度。在1年后隨訪時，干預組患者的滿意度加到84%，對照組增加到64%。實踐證明，藥師對慢性病的干預是可行的、患者可接受的，可以改善患者的健康狀況。未來的社區衛生服務工作中應加強對藥師工作的重視，提升患者對家庭醫生團隊中藥師的認可度[12]。

雖然藥學服務干預在上海城區已經廣泛普及，但對上海郊區居民的用藥研究一直處于空白狀態。因此，本研究的優勢在于以上海市郊區的居民為研究對象，重點針對適合上海市郊區的社區藥學服務新模式。其次，本研究是干預性試驗研究，與橫斷面研究和分析性研究相比，結果更加可靠。然而，本研究也有一定的局限性：(1)樣本量小，導致結果的外推受限；(2)社區藥學服務干預措施是多方面的、精細化的，但本研究僅持續12個月，更長時間的隨訪可以使干預組的血壓持續降低，血壓達標率會更高；(3)根據本研究設計，不能確定哪一項藥學干預措施對患者的血壓產生了影響，如開展藥學講座、個性化用藥指導、隨訪次數等；(4)與市區的研究相比，郊區農民忙于田間地頭的農活，家庭瑣事多，要開展藥學服務，人員集中起來相對困難，影響藥師有效開展工作。

本研究結果表明，藥師參與家庭醫生團隊，為高血壓患者提供用藥管理，可有效降低患者的收縮壓并提高血壓控制率，降低心血管疾病的風險。藥師是藥物管理方面的專家，隨著“家庭醫生團隊+藥師”的新模式繼續發展，藥師可以很好地融入到社區衛生保健中。藥師有潛力為提供高價值的醫療保健做出重要貢獻，居民對家庭醫生簽約服務的認可度也會越來越高，衛生部門需逐步制定和完善社區藥學服務的工作制度，為了緩解藥學專業技術人員不足的問題，也可推廣以電話和網絡平臺為載體的藥學服務模式[13]。本課題組今后會持續評估藥師加入家庭醫生團隊開展藥學服務的可行性[6]。