DIP視角下醫院感染管理質量的經濟效益分析

鐘杰，戴江英，周建娣

(昌樂縣人民醫院，山東省濰坊市 262499)

當前，隨著國家醫療保障制度改革和推動公立醫院高質量發展工作的不斷深化，按病種分值付費(Diagnosis-Intervention Packet,DIP)作為一種在一定區域內，在總額預算機制下，按照病種分值和分值點值進行標準化支付的新型醫保支付模式[1]，統籌度量“質”和“量”，有利于推動醫院由粗放的經營模式向提質增效轉變，倒逼醫院推進管理改革，提升醫院質量控制和精細化管理水平。醫院感染是醫院管理的難點，也是導致額外醫療費用支出增長的重要因素[2]。隨著醫療保險支付方式的改革，醫院感染導致額外費用的增加，必將影響醫院成本管理[3]。本文嘗試從DIP視角下，探索醫院感染管理質量的經濟效益分析，為各醫療機構重視推進和提升醫院感染管理水平提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

本次研究對象為某三級公立醫院2021年第一季度出院的全部患者。

1.2 方法

對研究對象進行回顧性研究，包括出院患者人數、醫院感染人數、平均住院費用、平均住院床日數、日住院人數、日感染病例數、實際占用總床日數、日均速干手消毒劑使用量等指標，按照住院期間是否發生過醫院感染進行分組，并做對比分析。

1.3 統計分析

應用醫院感染監測軟件進行數據處理分析，采用SPSS 22.0進行數據分析，采用Fisher確切概率法和線性回歸模型進行分析，按檢驗水準α=0.05進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

該醫院編制床位1 000張，50個臨床科室，2021年第一季度出院患者10 653人，住院總費用為8 050.31萬元，平均住院費用7 556.84元，平均住院天數8.50 d。其中，發生醫院感染186例，醫院感染發生率為1.75%，重癥醫學科、神經介入科監護室、神經外科監護室、血液科、腫瘤科等科室高危患者醫院感染占45.61%；發生醫院感染的部位主要是下呼吸道，占比54.84%。發生醫院感染出院患者的平均住院費用為(36 713.30±2 613.68)元，顯著高于非醫院感染出院患者(7 038.73±88.23)元(P<0.001)；發生醫院感染出院患者的平均住院天數(22.63±0.95)d，顯著高于非醫院感染出院患者(8.25±0.06)d(P<0.001)。

2.2 醫院感染導致“損失”分析

假定該核算區域內所有住院患者為同一病種，該醫療機構非醫院感染組平均住院費用等于該區域內的平均住院費用，那么發生醫院感染而產生的超出平均住院費用的部分將成為“額外支出”，得不到醫保補償，成為直接損失。由此，該院2021年第一季度將因發生醫院感染產生直接損失達551.95萬元，占當期全部住院發生費用的6.83%。每延長住院1 d，將至少產生床位費、診查費、護理費等固定費用80余元，每例醫院感染即使不進行額外檢查和治療，也將因延長住院導致產生“額外支出”1 150.4元，這部分也屬于直接損失。

2.3 醫院感染投入減損分析

以手衛生為例，循證醫學證據表明：執行好手衛生可以減少30%的醫院感染[4]。假定該院進行的手衛生投入按照使用的速干手消毒劑計算，該院第一季度住院患者實際占用天數為86 053 d，平均每床日消耗速干手消毒劑10.61 mL，因速干手消毒劑使用產生的費用約為2.89萬元；按照前述醫院感染“損失”模型分析，如本季度減少了30%的醫院感染，即減少了因醫院感染產生的直接損失236.55萬元。由此可以粗略推算，醫院感染投入減損比為1∶82。

2.4 醫院感染發生率與住院患者收入效益的關系分析

按照前述醫院感染“損失”模型，假定住院患者所產生的“額外支出”均來自醫院感染，不考慮其他因素對DIP核算的影響，則這部分直接損失需用住院患者收入的利潤或降低的成本來彌補，通過推導可以得出：醫院感染發生率=非醫院感染組平均住院費用/(醫院感染組平均住院費用-非醫院感染組平均住院費用)×[S/(1-S)]，S代表利潤率或降低成本率。根據該醫院第一季度的數據分析后可以得出，只有保證6.87%的住院患者收入利潤率或達到降低6.87%的成本率，才能承擔因1.75%的醫院感染發生率所導致的直接損失。同理，可以根據醫療機構現有的住院收入利潤率或降低成本的目標率推導得出醫院感染發生率的風險控制值。

2.5 醫院感染例數與住院患者人數的回歸分析

為避免因傳統春節假期對患者出、入院意愿的影響，對該醫療機構3月份每日的住院患者人數(x)和醫院感染例數(y)繪制散點圖(圖1)，進行線性回歸分析，可得回歸方程：y=0.067x-28.96，該模型有顯著的統計學意義(F=46.219，P<0.001)，每日住院患者人數與醫院感染例數存在正相關(r=0.784,r2=0.614)，即住院患者人數每增加一個單位，醫院感染例數平均會上升0.067。

圖1 住院人數與醫院感染例數的關系

3 討論

3.1 傳統醫保模式下的醫院感染管理思維

傳統醫保模式下醫院感染管理的思維主要局限于如何避免醫院感染暴發，各類新聞報道中也主要側重于發生醫院感染暴發后的各種嚴厲的處罰措施，鮮有關于醫院感染管理的經濟效益分析。大部分醫務人員及醫院管理者認為，醫院感染只有投入，沒有產出，因為用于醫院感染防控的物資及相關措施基本無法計費，屬于純投入，不產生任何經濟收入；即使發生醫院感染，患者也不一定知道，而且都是患者自己買單，除了治療效果不及預期外，醫院收入還有所增加；雖然知道醫院感染一旦暴發會導致非常嚴重的后果，也寧愿認為那是極小概率的事件，面對大量無產出的醫院感染投入，提升醫院感染管理質量的動力遠遠不足。同時，醫療機構對出院患者實行先行報銷結算，醫保資金對醫療機構實行配額結算，超出部分根據當地財政情況給予補償，發生醫院感染對醫保資金的獲得基本不產生影響。

3.2 發生醫院感染的影響因素

本次研究發現，不同專業科室間發生醫院感染的風險程度不同，疾病本身對發生醫院感染具有重要的影響，急危重癥患者、發生重大手術后患者、侵入性操作較多患者以及惡性腫瘤、血液病等患有嚴重基礎病或使用免疫抑制劑治療的患者機體免疫力低下，往往容易發生醫院感染。相關研究也表明，影響醫院感染的主要危險因素體現在患者年齡、住院天數、基礎疾病、住院期間是否存在侵入性操作四個方面[5]。不同地區不同醫療機構存在科室設置、病種收治、診療方法等方面的差異，因此，醫院感染組和非醫院感染組的病種構成也會存在差異，對因醫院感染導致的經濟損失程度也會產生一定的影響。

3.3 DIP模式下的醫院感染管理思考

3.3.1 醫保基金核算的影響因素。在DIP模式下，實行區域總額管理，醫保基金按DIP應支付給定點醫療機構的總住院費用中，參保人員住院所屬DIP組的病組支付標準是最重要的組成部分，其主要影響因素有：(1)病種分值，分值越高(即某病種病例的平均費用高于該病種全部病例的平均住院費用)，則獲得的醫保資金就會減少，從而減少因不良因素導致的患者正常診療費用的增加。(2)病種患者數量，住院患者數量越多，獲得的醫保資金就越多。(3)病種的構成，醫療機構具備更多的高精尖學科，在區域內具備領先的疑難雜癥、急危重癥的救治能力，就會獲得更大的病種分值優勢，從而獲得更多的醫保資金。(4)病種分值結構，藥占比、耗占比越低，獲得醫保資金的含金量就越高。(5)醫院等級，級別越高，系數就越高，從而獲得更多的醫保資金。(6)區域點值均值，病種總分值越多，點值均值就會相對“貶值”，與患者數量形成互相制約，從而避免過度住院，促進質量的提升。

3.3.2 醫院感染對住院患者醫保基金核算的影響。某一病種的平均住院費用是DIP模式下醫保結算的重要核算指標，如果某醫療機構該病種的平均住院費用高于核算區域內的平均住院費用，則最終獲得的DIP醫保結算費用將不足以涵蓋該病種在該醫療機構所產生的住院費用，就會產生醫保撥付額與實際住院費用之間的“差額虧損”，而這是任何一個醫療機構所不愿意發生的。這就要求醫療機構需要對各病種進行規范化治療，并且在治療過程中盡量避免發生因醫療安全不良事件導致的治療費用的增加。

醫院感染是醫療安全不良事件的主要構成部分，一旦發生，將對患者會造成嚴重影響：(1)增加患者的病痛以及發病率和死亡率；(2)延長住院時間，降低床位周轉率，同時增加了醫院內多重耐藥菌和耐藥菌定植的機會[6]；(3)相應的感染診查、治療費用將明顯增加，額外增加住院費用；(4)增加各種不良反應發生的風險；(5)成為感染源，需要增加相應的感控措施落實費用，提高了運行成本，同時也會相應增加其他患者被感染的機會，有進一步引發醫院感染暴發的風險；(6)治療效果不及預期，導致患者滿意度降低，影響群眾來此看病就醫的意愿。由此可見，發生醫院感染與DIP模式下想要獲得更多醫保結算資金的管理思路是相悖的。

3.3.3 提升醫院感染管理質量的作用。質量安全是醫療衛生行業的生命線，做好醫院感染管理工作是保障質量安全的底線性要求，只有將感染防控做到位，才有真正的質量安全可言，才能實現醫療服務的持續改善和高質量發展。

提升醫院感染管理質量符合DIP模式下獲取更多醫保資金的管理思路。(1)可以有效降低醫院感染風險、降低醫院感染發生率，推動醫療質量持續提升，達到“提質”的目的；(2)提供清潔衛生的就醫環境、規范安全的就醫流程、科學有效的防護措施，減少交叉感染，塑造“安全就醫”的良好形象，可以吸引更多的患者選擇就醫，同時醫院感染發生率的降低，能夠減少住院天數，加快床位周轉率，達到“增效”的目的；(3)醫院感染防控貫穿診療活動的全過程，任何一個學科的發展、新技術的開展都離不開感控的支持和保障，做好醫院感染管理可以大力推動高、精、尖學科的健康穩定發展，達到“強科”的目的；(4)降低醫院感染發生率可以降低診療成本，同時，抗菌藥物的合理應用、規范的清潔消毒、科學防護等感控措施均可以有效降低運行成本，達到“降成本”的目的。

3.4 合理控制住院患者數量

住院患者數量的過度增加，一方面會導致床位緊張，出現加床，患者住院環境質量降低，醫院感染風險增加；另一方面會導致醫務人員數量相對不足，工作強度增大，影響醫院感染防控措施的規范落實，最終都會增加醫院感染風險，導致醫院感染例數的增多。通過本研究發現，住院患者數量的增多將直接導致醫院感染數量的增加，從而導致在增加住院收入的同時，對應的因醫院感染導致的直接損失也將增加。因此，醫院應統籌質量、數量、效益之間的關系，合理規劃發展目標，避免盲目擴張，切實做到提質增效。據報道，徐州醫科大學附屬醫院主動砍掉2 000張床位，引領了高質量發展轉型，走內涵式發展道路，開辟了新形勢下發展的新路徑[7]。

3.5 提升醫院感染質量的經濟效益

發達國家的研究顯示[8]，每例醫院感染的額外費用為1 000～4 500美元(平均1 800美元)，這些都是指直接的損失。美國每年發生醫院感染超過200萬例，引起40億美元的額外費用和8萬病例死亡[9]；英國估計每年發生10萬例醫院感染，造成5 000病例死亡，額外支出16億歐元[10]。本研究發現，發生每例醫院感染將直接導致延長住院時間14.38 d，導致的直接損失為29 674.57元。已有研究顯示，三級醫院每例醫院感染增加的額外費用為3 342.00～51 447.38元，延長住院時間為7.20～35.60 d[3],惡性腫瘤患者、剖胸手術患者、高血壓腦出血患者、冠狀動脈搭橋等較大手術患者、器官移植患者、免疫力極其低下患者的醫用感染花費較大[11-12]。需要注意的是，臨床醫師對醫院感染的鑒別診斷能力、過度依賴病原學檢測診斷、不同調查時間、不同地區之間的醫療收費標準差異等因素會對研究結果造成偏差。

本研究發現，醫院感染防控每投入1元錢，可減少82元的損失。所以，醫療機構應摒棄“只有投入、沒有產出”的思想，合理加大醫院感染管理的投入，將有助于降低醫院感染發生率，從而減少患者的經濟負擔，增加患者滿意度、加快病床周轉、提高醫療設備使用率、增加醫院收入、減少醫藥資源的浪費，提升醫院的醫療質量及信譽，所得經濟效益和社會效益遠大于成本[3]。

4 結論

當前，隨著DIP模式的不斷深入推廣，倒逼各級醫療機構改變發展模式和管理思維，由擴面增量的規模發展向提質增效的質量發展轉變，充分理解和把握DIP的實質內涵和核算辦法，實行“提質、增效、強科、降成本”的發展思路，才能在新型醫保支付方式下實現經濟效益的最大化。

醫院感染管理是醫療質量與安全管理的重要組成部分，在DIP模式下，提升醫院感染管理質量水平，能夠有效優化DIP核算的重點指標，保障醫院在新型醫保支付方式下增加獲得、減少損失，從而有效提升醫院的經濟效益，推動醫院的高質量發展。