新生兒窒息復蘇程序及推廣研究

劉淑娟

四平市婦嬰醫院兒科，吉林四平 136000

新生兒窒息復蘇是為了維持新生兒氧合狀態、生命體征平穩，循環系統正常運行而采取的救治手段[1-2]。新生兒窒息是目前導致新生兒殘疾、死亡的重要病因之一，在出生時或者是出生后數分鐘內尚未建立自主呼吸所致的缺氧情形[3]。盡管中國內地以及邊遠地區新生兒窒息率在過去5 年間降低了53%，由此所致的病死率也降低55%，但隨著我國生育政策的轉變，防治形勢依然十分嚴峻[4-5]。 《新生兒窒息復蘇指南（2016 年）》的發布給新生兒窒息復蘇工作提供了科學指導，但在基層地區的應用以及推廣情況如何卻仍需研究補充，故該研究選取2017 年1 月—2020 年6 月收治的300例新生兒窒息患兒為研究對象，總結新生兒窒息復蘇程序以及該地區推廣使用情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取四平市下轄兩區（鐵東區、鐵西區）、雙遼市、梨樹縣、伊通滿族自治縣醫療衛生機構收治的300例新生兒窒息患兒為研究對象，其中男159例、女141例；出生時間7 min～10 h，平均出生時間（4.35±0.55）h； 新生兒窒息嚴重程度（依據Apgar 評分系統）：輕度229例、重度71例；分娩方式：自然分娩242例、剖宮產58例；母親有無妊娠期合并癥：有74例、無226例。 納入標準：①Apgar 評分系統1 min 得分≤7 分者；②無新生兒窒息復蘇禁忌者。 排除標準：①植物生存狀態者；②臨床資料缺失者。 該研究已經通過醫學倫理委員會審批，患兒家屬知情同意。

1.2 方法

所有新生兒窒息患兒均接受新生兒窒息患兒復蘇，具體程序如下。

1.2.1預先備置新生兒窒息設備以及藥物設備包括氣囊、面罩、喉鏡、氣管導管、吸引球/低壓吸引器、胃管、輻射保溫臺、T 組合復蘇器等；藥物包括腎上腺素注射液（國藥準字H42021700）、0.9%氯化鈉注射液（國藥準字H20043271）以及不常規推薦使用的鹽酸納洛酮注射液（國藥準字H20033437）、5%葡萄糖注射液（國藥準字H11020024）、5%碳酸氫鈉注射液（國藥準字H11020789）[6]。

1.2.2啟動評估-決策-措施程序由產科以及兒科醫務人員組成專業的團隊對患兒生命體征（以呼吸、心率、脈搏血氧飽和度為主）進行科學評估[7]。

1.2.3新生兒呼吸復蘇（1）快速評估。 評估結果中如果包含有以下4 項之一：足月、羊水清、有哭聲或者是呼吸，肌張力良好時循序將新生兒擦拭干凈并及早與母親皮膚接觸，反之4 項均無則立即實施新生兒窒息復蘇[8]。 （2）初步復蘇。 ①保暖：調節產房內的溫度至23～25℃，預先加熱輻射保暖臺，足月患兒溫度設定為32～34℃，早產兒則依據中性溫度調節，用經過加熱處理的毛巾仔細包裹患兒后置于輻射保暖臺上，胎齡在32 周以下的患兒可以將頭部以下的軀干以及四肢置于無菌塑料袋內再置于輻射保暖臺上[9]。②體位：協助患兒取頭輕度仰伸位（鼻吸氣位），即頭部略微向后仰使其咽喉壁、喉部、氣管能處于同一條直線上。 ③吸引：呼吸道內分泌物或者是氣道梗阻時用吸引球或者是吸管將分泌物徹底吸除，采用吸引器時負壓控制在100 mmHg 以下，吸引時間10 s 以內[10]。 ④羊水胎糞污染的處理：滿足以下3 項：規則呼吸/哭聲響亮、肌張力好、心率在100 次/min 以上者繼續給予初步復蘇，反之在20 s 內進行氣管插管并利用胎糞吸引管將胎糞吸除，不具備氣管插管條件時迅速清理口腔以及鼻腔內的胎糞和分泌物后連接呼吸機實施正壓通氣[11]。 ⑤擦干和刺激：快速擦干患兒頭部、軀干以及四肢，通過擦拭刺激其產生自主呼吸，仍無自主呼吸時用手輕輕拍打或者是用手指輕輕彈患兒足底部或者是摩擦背部兩次以建立自主呼吸。若以上舉措均失敗則意味著患兒存在繼發性呼吸暫停，需迅速連接呼吸機實施正壓通氣。 （3）正壓通氣。 ①指征：對于滿足呼吸暫停或者是喘息樣呼吸、心率在100 次/min 以下的患兒均需在 “黃金一分鐘” 內進行正壓通氣，若患兒有呼吸且心率在100 次/min 以上但存在呼吸困難/持續紫紺等癥狀時予以清理呼吸道、監測脈搏血氧飽和度以及常壓給氧/持續氣道正壓通氣處理。 ②氣囊面罩正壓通氣：壓力20～25 cmH2O，頻率40～60 次/min（胸外按壓為30 次/min），氧氣濃度根據患兒血氧飽和度調整。 （4）胸外按壓。 有效正壓通氣30 s 后心率仍低于60 次/min 者在正壓通氣同時予以胸外按壓，選取患兒胸骨下1/3，按壓深度為前后胸直徑的1/3，按壓時間略短于放松時間，按壓方法包括拇指法和雙指法。 胸外按壓以及正壓通氣的比例控制在3:1，即：90次/min 胸外按壓和30 次/min 正壓通氣，每45～60 秒重新評估心率變化情況，經過以上處理，心率依然在60 次/min 以下時除了繼續實施胸外按壓外考慮使用腎上腺素。（5）藥物。①腎上腺素注射液應用的指證為45～60 s 正壓通氣＋胸外按壓心率持續＜60 次/min，濃度為1:10 000，靜脈給藥劑量為0.1～0.3 mL/kg，氣管內給藥劑量為0.5～1.0 mL/kg，如有必要每隔3～5 min 重復給藥1 次。 以臍靜脈給藥作為首選給藥方法，其次為氣管內給藥，重復給藥的患兒采取靜脈給藥。 ②擴容藥的應用指證為存在低血容量、高度懷疑失血或者是休克的患兒在其他復蘇措施無效，通過臍靜脈或者是外周靜脈將0.9%氯化鈉注射液按照10 mL/kg 在5～10 min 緩慢推入，再次臨床評估后可重復擴容1次。

1.2.4復蘇后監護包括體溫、生命體征、并發癥、血氣、血常規、血糖、血電解質等。

1.2.5終止復蘇當患兒經過連續10 min 的復蘇努力后依然沒有心跳以及呼吸時終止復蘇。

1.3 觀察指標

選取復蘇成功率、并發癥發生率、血氣指標、心肌酶譜、NBNA 評分為觀察指標。 并發癥類型包括腦損傷、持續性肺動脈高壓；血氣指標包括pH、動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓、碳酸氫根，于復蘇前、復蘇后72 h 由監護儀器采集； 心肌酶譜包括乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、羥丁酸脫氫酶，于復蘇前、復蘇后72 h 采集空腹靜脈血并利用深圳邁瑞醫療生產的BS-200 全自動生化分析儀測定；NBNA評分利用新生兒神經行為測定（NBNA）[12]，于復蘇前、復蘇后72 h 測定，分值40 分，界值37 分，分值越高預后越好。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 新生兒窒息復蘇效果

300例患兒復蘇成功率為100.00%，并發癥發生率為3.33%，其中腦損傷3例、持續性肺動脈高壓7例。

2.2 新生兒窒息復蘇前后血氣指標比較

復蘇后300例患兒pH、動脈血氧分壓、碳酸氫根較復蘇前升高，動脈血二氧化碳分壓較復蘇前下降，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 新生兒窒息復蘇前后血氣指標比較（±s）

表1 新生兒窒息復蘇前后血氣指標比較（±s）

時間 pH 動脈血氧分壓（mmHg） 動脈血二氧化碳分壓（mmHg） 碳酸氫根（mmol/L）復蘇前（n=300）復蘇后（n=300）t 值P 值7.15±0.03 7.40±0.05-144.388＜0.001 48.57±2.13 62.33±1.07-111.892＜0.001 67.34±1.26 37.85±1.11 405.382＜0.001 18.25±1.11 23.24±1.02-77.864＜0.001

2.3 新生兒窒息復蘇前后心肌酶譜比較

復蘇后300例患兒乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、羥丁酸脫氫酶均較復蘇前下降，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 新生兒窒息復蘇前后心肌酶譜比較[（±s），U/L]

表2 新生兒窒息復蘇前后心肌酶譜比較[（±s），U/L]

時間 乳酸脫氫酶 肌酸激酶 肌酸激酶同工酶 羥丁酸脫氫酶復蘇前（n=300）復蘇后（n=300）t 值P 值511.23±62.47 289.87±45.34 61.375＜0.001 832.58±35.48 137.48±55.32 339.332＜0.001 59.97±11.32 20.85±2.35 59.857＜0.001 521.66±30.34 262.77±28.57 147.795＜0.001

2.4 新生兒窒息復蘇前后NBNA 評分比較

復蘇后300例患兒NBNA 評分（38.50±0.55）分，較復蘇前（32.34±1.06）分升高，差異有統計學意義（t=-100.655，P＜0.001）。

3 討論

新生兒窒息發生的根本原因在于缺氧，在臨床中能導致胎兒或者是新生兒血氧濃度下降的因素均有可能引起該病癥，并且發生后重要臟器因血氧供給不足而出現損傷，降低患兒預后[13]。 目前研究發現新生兒窒息的發生多是由于產前以及產時因素所致，產后因素較為少見[14]。 新生兒窒息復蘇是當前挽救新生兒窒息患兒生命的主要手段，尤其是規范正確的新生兒窒息復蘇程序對降低病死率及致殘率具有重要意義，為此我國結合美國兒科學會、美國心臟協會制定的《新生兒復蘇指南》以及循證醫學研究發布了《中國新生兒復蘇指南（2016 年北京修訂）》，為基層醫療衛生機構提供了規范的新生兒窒息復蘇教程[15]。 齊競鴻等[16]在研究中證實，復蘇后新生兒窒息患兒二氧化碳分壓（47.31±4.96）mmHg，較復蘇前（74.87±13.07）mmHg顯著降低。 該研究中300例患兒復蘇后動脈血二氧化碳分壓（37.85±1.11）mmHg，較復蘇前（67.34±1.26）mmHg 顯著下降，所得結果與已有報道相吻合。但與之不同的是，該研究還從復蘇成功率、并發癥發生率、心肌酶譜、NBNA 評分探討了新生兒窒息復蘇程序取得的效果，選取的觀察指標更為豐富，并且由此結果表明，以上地區的醫療衛生機構已經如實掌握新生兒窒息復蘇程序，并且在推廣使用過程中取得了矚目的成果。但同時也需要警惕新生兒窒息患兒心肌酶譜檢測結果普遍高于正常水平，表明缺血缺氧狀態心肌組織受到了較為嚴重的損傷，故在今后復蘇工作中需要重點強化此方面的監護[17]。 除此之外，新生兒窒息復蘇環節眾多，要想在今后基層醫療衛生機構中推廣使用，就必須定期開展此方面的業務技能培訓，將新生兒窒息復蘇相關知識與技能傳授給所有醫務人員，確保如實掌握，才能實現提升醫療服務水平的目的。

綜上所述，嚴格按照新生兒窒息復蘇程序開展救治可以顯著提升新生兒窒息患兒復蘇成功率、降低并發癥發生率，改善其預后。