飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)治療硬核白內(nèi)障臨床效果分析

閆軍，趙旭東

烏魯木齊愛(ài)爾眼科醫(yī)院青白科，新疆烏魯木齊 830000

白內(nèi)障是一種重要的致盲眼病，由于全球社會(huì)向老齡化的演變，白內(nèi)障患病率還在進(jìn)一步升高。 硬核白內(nèi)障（hard nucleus cataract，HNC）是白內(nèi)障中的一種類(lèi)型，是指中央核心致密堅(jiān)硬，較難破碎，處理相對(duì)較難。 飛秒激光可在狹小空間聚集高量的能量密度，可精準(zhǔn)破碎組織，以往常用于角膜屈光手術(shù)[1-2]。 近年來(lái)研究者將其輔助白內(nèi)障手術(shù)運(yùn)用于治療HNC，顯現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢(shì)[3-4]。 該研究以該院2019 年4 月—2020 年11 月行45例飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)（femtosecond laser assisted cataract surgery，F(xiàn)LACS）治療的HNC 患者為例，觀察FLACS 治療HNC 患者的臨床效果，并與傳統(tǒng)傳統(tǒng)超聲乳化術(shù)（phacoemualsification，PHACO）手術(shù)組對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院行45例FLACS 治療的HNC 患者為觀察組，并選擇同期行傳統(tǒng)PHACO 治療的45例HNC患者為對(duì)照組。所選患者均符合國(guó)內(nèi)白內(nèi)障相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且依據(jù)Emery 核硬度分級(jí)均為Ⅳ～Ⅵ級(jí)，具有完整臨床資料，已簽署知情同意書(shū)。 排除眼部解剖異常、合并眼球震顫等病癥而術(shù)中無(wú)法配合手術(shù)者、晶體脫位、眼部外傷史患者。 觀察組中男27例、女18例，平均年齡（70.28±8.84）歲。 對(duì)照組中男25例、女20例；平均年齡（70.17±9.21）歲。 兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組行傳統(tǒng)PHACO 及人工晶體植入。 使用超聲乳化儀前將參數(shù)進(jìn)行如下設(shè)置： ①能量上限50%；②最大負(fù)壓320 mmHg；③灌注液流量35 mL/min；④灌注液高110 cm。 術(shù)前30 min 常規(guī)用復(fù)方托吡卡胺點(diǎn)眼進(jìn)行散瞳，沖洗結(jié)膜囊、消毒麻醉后鋪術(shù)巾，將薄膜貼紙粘貼在眼瞼部位并將患眼瞼緣予以包裹。開(kāi)瞼器開(kāi)瞼后在2 點(diǎn)鐘方位切開(kāi)0.8 mm 并向前房?jī)?nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，隨即在顳上（右眼）或鼻上（左眼）做3 mm手術(shù)切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，分離晶狀體核和皮質(zhì)，以攔截劈核法實(shí)現(xiàn)硬核乳化過(guò)程并將核予以吸出，抽吸皮質(zhì)后往囊袋內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉并將人工晶體植入，將殘余透明質(zhì)酸鈉清除后水密角膜切口，術(shù)眼結(jié)膜囊以妥布霉素地塞米松點(diǎn)眼并包扎，手術(shù)完畢。

觀察組行FLACS 及人工晶體植入。使用飛秒激光儀前設(shè)置好相應(yīng)參數(shù)，撕囊口直徑5 mm，Chop6 激光預(yù)劈核，主切口、側(cè)切口分別為3 mm、0.8 mm。 術(shù)前30 min常規(guī)用復(fù)方托吡卡胺點(diǎn)眼進(jìn)行散瞳，沖洗結(jié)膜囊、消毒麻醉后鋪術(shù)巾，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼后連接好激光探頭，囑患者注視指示燈，并調(diào)節(jié)好接口端位置，使其居于患眼角膜緣正中，確認(rèn)接觸良好后，將位置予以固定，進(jìn)行負(fù)壓吸引后對(duì)角鞏膜緣定位，主切口及前囊膜切口位置進(jìn)行微調(diào)，啟動(dòng)OCT 成像系統(tǒng)對(duì)前節(jié)清晰圖像進(jìn)行捕捉，以確定前囊膜的高低點(diǎn)以及囊膜前后位置，微調(diào)前囊膜切開(kāi)厚度、劈核厚度以及切口的參數(shù)，使術(shù)眼保持穩(wěn)定后立即開(kāi)動(dòng)激光，結(jié)束后馬上將踏板放開(kāi)并將負(fù)壓予以解除，再轉(zhuǎn)移到PHACO 手術(shù)臺(tái)，常規(guī)用鹽酸丙美卡因進(jìn)行表面麻醉，消毒、沖洗結(jié)膜囊后將薄膜貼紙粘貼在眼瞼部位并將患眼瞼緣予以包裹，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，以特殊切口分離器將角膜主、側(cè)切口進(jìn)行分離并注射透明質(zhì)酸鈉，以撕囊鑷撕開(kāi)囊膜，分離晶狀體核和皮質(zhì)等后續(xù)手術(shù)操作與對(duì)照組基本一致。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對(duì)比兩組手術(shù)平均超聲功率、實(shí)際超聲乳化時(shí)間、有效超聲乳化時(shí)間、術(shù)后3 d 角膜水腫程度以及術(shù)后3 d、7 d、28 d 裸眼遠(yuǎn)視力（Uncorrected distant vision，UDVA）和矯正遠(yuǎn)視力（Correction of distant vision，CDVA）。 其中UDVA、CDVA 檢測(cè)值轉(zhuǎn)化成最小分辨角對(duì)數(shù)視力后進(jìn)行比較[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況對(duì)比

與對(duì)照組相比，觀察組平均超聲功率較低，實(shí)際超聲乳化時(shí)間與有效超聲乳化時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況對(duì)比(±s)

表1 兩組患者術(shù)中情況對(duì)比(±s)

組別 平均超聲功率（%）實(shí)際超聲乳化時(shí)間（s）有效超聲乳化時(shí)間（s）觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）t 值P 值15.18±2.48 19.74±3.08 7.736＜0.001 63.31±9.52 81.36±10.71 8.450＜0.001 13.07±2.24 17.48±2.76 8.323＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后UDVA 和CDVA 數(shù)值變化對(duì)比

兩組術(shù)后隨著時(shí)間推移，UDVA 和CDVA 數(shù)值逐漸降低，且各時(shí)間點(diǎn)觀察組UDVA 和CDVA 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后UDVA 和CDVA 數(shù)值變化對(duì)比[(±s)，logMAR]

表2 兩組患者術(shù)后UDVA 和CDVA 數(shù)值變化對(duì)比[(±s)，logMAR]

組別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）t 值P 值UDVA術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后28 d CDVA術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后28 d 0.15±0.02 0.18±0.03 5.582＜0.001 0.11±0.03 0.16±0.02 9.303＜0.001 0.05±0.02 0.12±0.03 13.024＜0.001 0.09±0.02 0.11±0.03 3.721＜0.001 0.07±0.01 0.09±0.01 9.487＜0.001 0.05±0.02 0.07±0.02 4.743＜0.001

3 討論

HNC 由于晶體放射狀縫平面強(qiáng)力粘附于后核上區(qū)并最終演變?yōu)榻Y(jié)構(gòu)致密的后核板，導(dǎo)致了晶體的核分離困難，采取傳統(tǒng)PHACO 時(shí)，分離的核碎片可被晶體深層緊密粘合而使核分離難以完全分離，核碎片在中心部位交錯(cuò)，使囊袋內(nèi)超聲乳化風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[7-8]。HNC 的晶體囊膜亦常有缺失或變薄現(xiàn)象，其中能起到保護(hù)功能的外核層以及晶體皮質(zhì)常常缺失，因此核碎片的邊緣容易導(dǎo)致術(shù)區(qū)創(chuàng)傷后果，故此，傳統(tǒng)PHACO 治療HNC 不但所需時(shí)間長(zhǎng)，而且由于術(shù)中常要求提高能量，從而造成并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高，易引起患者預(yù)后不良[9-11]。

飛秒激光則是以脈沖方式進(jìn)行操作，持續(xù)時(shí)間更短，其能量需要降低，因此FLACS 治療HNC 能夠發(fā)揮出飛秒激光的優(yōu)勢(shì)，取得顯著效果[12-14]。通過(guò)該研究結(jié)果可見(jiàn)，與對(duì)照組相比，觀察組平均超聲功率（15.18±2.48）% vs（19.74±3.08）%低，實(shí)際超聲乳化時(shí)間（63.31±9.52 ）s vs（81.36±10.71）s 與有效超聲乳化時(shí)間（13.07±2.24）s vs（17.48±2.76）s 短（P＜0.001）；這與陳心怡[15]的研究結(jié)果一致，其研究表示，F(xiàn)LACS 組平均超聲功率[（14.38±3.62）% vs （21.94±4.30）%]、實(shí)際超聲乳化時(shí)間[（60.23±27.74）s vs （84.58±42.58）s]、有效超聲乳化時(shí)間[（12.19±6.10）s vs （19.08±7.13）s]均顯著小于HNC 組（P＜0.001）。 Popovic 等[16]學(xué)者也曾在研究中指出，F(xiàn)LACS 治療HNC 可運(yùn)用飛秒激光預(yù)劈核，對(duì)劈核深度進(jìn)行精準(zhǔn)控制，使晶體硬核分為多個(gè)交叉塊狀，從而使術(shù)者更方便進(jìn)行超聲乳化操作，其研究結(jié)果與該文上述結(jié)果基本相一致。 該研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后隨著時(shí)間推移，UDVA 和CDVA 數(shù)值逐漸降低，兩組術(shù)后隨著時(shí)間推移，UDVA 和CDVA 數(shù)值逐漸降低，且各時(shí)間點(diǎn)觀察組UDVA [術(shù)后3 d：（0.15±0.02）logMARvs（0.18±0.03）logMAR，術(shù)后7 d：（0.11±0.03）logMAR vs（0.16±0.02）logMAR，術(shù)后28 d：（0.05±0.02）logMAR vs （0.12±0.03）logMAR]和CDVA[術(shù)后3 d（0.09±0.02）logMAR vs （0.11±0.03）logMAR，術(shù)后7 d：（0.07±0.01）logMAR vs（0.09±0.01）logMAR，術(shù)后28 d：（0.05±0.02）logMAR vs（0.07±0.02）logMAR]均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明FLACS 治療后的HNC患者視力改善明顯優(yōu)于傳統(tǒng)PHACO 手術(shù)組，分析其原因應(yīng)為FLACS 手術(shù)撕囊更為精準(zhǔn)，能在很大程度上避免傳統(tǒng)PHACO 中的手工撕囊所引起的組織損傷，因此對(duì)于術(shù)后視功能的提升更有幫助[16-18]；這與陳心怡[15]的研究結(jié)果一致，其研究表示，F(xiàn)LACS 組UDVA（術(shù)后1 d：0.21±0.19）logMAR vs （0.24±0.18）logMAR術(shù)后7 d：（0.18±0.14）logMAR vs （0.23±0.16）logMAR，術(shù)后28 d：（0.10±0.09）logMAR vs （0.13±0.12）logMAR和CDVA9 [術(shù)后1 d：（0.15±0.19）logMAR vs （0.17±0.13）logMAR，術(shù)后7 d：（0.10±0.11）logMAR vs （0.15±0.12）logMAR，術(shù) 后28 d： （0.06 ±0.07）logMAR vs（0.13±0.10）logMAR 均低于HNC 組（P＜0.05）。

綜上所述，F(xiàn)LACS 治療HNC 患者，能夠大大縮短超聲乳化操作時(shí)間，降低超聲能量功率，減輕角膜受到的損傷，改善HNC 患者視力，具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。