新診斷2型糖尿病患者促甲狀腺激素與頸動脈內中膜厚度的關系

彭亞娟

柳州市工人醫院內分泌科，廣西 柳州 545005

頸動脈內中膜增厚是動脈粥樣硬化的早期表現，頸動脈內中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）可作為心腦血管疾病的一個重要風險預測指標。動脈粥樣硬化性血管疾病是糖尿病患者常見的并發癥，晚期會給患者帶來嚴重的不良心腦血管事件。國內外研究均表明促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平與CIMT相關[1-2]，TSH可通過多種途徑對動脈粥樣化的發生與發展產生影響，及早發現并干預導致動脈粥樣硬化性疾病發生的危險因素，對新診斷糖尿病患者來說意義重大。該文將通過回顧性分析2019年1—12月在該院內分泌科住院的170例甲功正常的新診斷2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者，搜集并分析血常規、肝腎功能、血脂、糖化血紅蛋白、甲功指標，來探討新診斷T2DM患者CIMT與TSH的相關性及其危險因素。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集在柳州市工人醫院內分泌科住院的新診斷2型糖尿病患者170例，以CIMT 1.0 mm為切點，分為CIMT增厚組（CIMT≥1.0 mm）與CIMT正常組（CIMT＜1.0 mm），CIMT增厚組74例，CIMT正常組96例。以血清TSH測定值P25、P75為切點，分為3組：低TSH組（42例）、中TSH組（86例）、高TSH組（42例）。該研究納入的對象知曉并了解該研究，并簽署知情同意書，且經過醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①2型糖尿病診斷符合WHO1999年標準；②所有甲功測定在正常值范圍內：血清學TSH、FT3、FT4均在正常范圍內；③病程確診1個月之內。

排除標準：①1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊類型糖尿病；②甲狀腺疾病者（甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進、甲狀腺癌等）；③近3月前使用可能影響糖代謝的藥物或影響甲狀腺功能的藥物或調脂藥物；④近1個月內合并嚴重感染、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒、高血糖高滲性昏迷等急性并發癥者；⑤惡性腫瘤史、嚴重肝腎功能疾病、嚴重精神疾患史、孕婦、哺乳期婦女、明確的心腦血管疾病者（冠心病、腦梗死、腦出血等）。

1.3 方法

搜集一般資料：年齡、性別、身高、體質量，計算體質指數（BMI）=體質量（kg）/身高（m2）、既往史；實驗室指標：清晨空腹抽血測血常規：血紅蛋白（Hb）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）；肝腎功能：谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）；血脂：總膽固醇（TCHO）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）；糖化血紅蛋白（HbA1c）；甲功：促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）。頸部血管超聲檢查由具有豐富臨床經驗的超聲科醫師進行，采用GE公司LOGIQ E9-2型號的彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率11~15 Hz，探頭沿著頸總動脈走行方向緩慢進行移動，觀察動脈壁內膜情況。測量方法：測量后壁的內膜表面的強回聲到中層與外膜相移行處強回聲之間的距離，測量3次，取平均值（即為CIMT的值）。根據《血管超聲檢查指南》分為CIMT增厚組CIMT（≥1.0 mm）、CIMT正常組（CIMT＜1.0 mm）[3]。

續表2

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組一般資料及相關指標比較

根據CIMT值分為CIMT增厚組CIMT（≥1.0 mm）、CIMT正常組（CIMT＜1.0 mm）：兩組間年齡、TG、LDL-C、FT4相比，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組性別構成比、FT3、TSH、HDL-C、TCHO、HbA1c、TP、Cr、UA等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料及TSH比較

2.2 CIMT與各項指標的相關性分析

CIMT值為非正態分布資料，采用Spearman相關分析，結果顯示：CIMT與年齡、LDL-C呈正相關（r=0.473、0.196，P=0.000、0.010），與TG、FT4呈負相關（r=-0.183、-0.155，P=0.017、0.044），見表2。

表2 CIMT與各指標的相關性分析

2.3 各指標對CIMT影響的Logistic回歸分析

分別以CIMT是否增厚為因變量（0表示無增厚，1表示有增厚），以年齡、TSH、FT3、FT4、TG、LDL-C、HDL-C等為自變量，采用二分類資料的Logistic回歸分析得出年齡、LDL-C是CIMT的獨立危險因素，TSH未進入到方程中，見表3。

表3 各指標對CIMT的Logistic回歸分析

2.4 不同血清TSH水平組CIMT增厚患者檢出率的比較

根據測得的血清TSH值的P25（TSH 0.99 mIU/L）、P75（2.04 mIU/L）為切點，分為3組，低TSH組42例（CIMT增厚者18例），中TSH組86例（CIMT增厚者41例），高TSH組42例（CIMT增厚者16例），3組的CIMT增厚患者檢出率比較，差異無統計學意義（χ2=1.086，P=0.581）。

3 討論

隨著經濟水平的增長，人民生活水平的提高，糖尿病患病率逐年升高，國際糖尿病聯盟預測，如果不采取任何措施，到2040年，將會有6.42億人患有糖尿病[4]，而我國糖尿病患病人數位居全球第一，糖尿病大血管病變是影響糖尿病患者預后及死亡的重要因素[5]，若能對糖尿病大血管病變危險因素進行早期的干預，將會極大減輕糖尿病大血管疾病對社會造成的經濟負擔。頸動脈內中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT）是糖尿病患者心腦血管疾病重要風險的獨立預測指標，頸動脈粥樣硬化能夠預測心血管事件及腦血管事件的發生[6]。頸動脈內中膜增厚及粥樣硬化斑塊可早期反映動脈粥樣硬化病變的發生。該文選擇甲功正常的新診斷2型糖尿病患者作為研究對象，以探討在新診斷的2型糖尿病患者中CIMT與年齡、TSH、血脂、糖化血紅蛋白等指標的關系，以期對CIMT的危險因素進行及早干預。

該研究結果顯示，在甲功正常的新診斷2型糖尿病患者中，CIMT與年齡、LDL-C呈正相關，與TG、FT4呈負相關，年齡、LDL-C是CIMT的獨立危險因素。隨著年齡的增長，血管彈性下降，心腦血管疾病患病率增加，根據不同年齡段制定相應的血管病變篩查，對于早期發現及治療心腦血管疾患尤為重要。楊雪等[7]、李正宏等[8]的研究認為T2DM的亞臨床甲減狀態可顯著增加頸動脈粥樣硬化的發生率。國內近年來有研究納入甲狀腺功能正常2型糖尿病患者探討TSH與CIMT的關系，結果均顯示TSH、年齡與CIMT獨立相關[9-10]。與多數研究結果一樣[11]，該研究亦認為年齡與CIMT獨立相關，但并未發現TSH與CIMT相關，且在不同血清TSH水平組CIMT增厚患者檢出率的比較中差異無統計學意義（P＞0.05），后者與顧葉青[12]的研究結論一致，此外，孟永霞等[13]研究將甲狀腺功能正常的基線未患頸動脈粥樣硬化者3 543人納入分析，Cox回歸分析結果顯示，在經過多因素調整后，FT3、FT4、TSH與頸動脈粥樣硬化發病風險的關聯均差異無統計學意義（P＞0.05），甲狀腺功能正常人群中基線甲狀腺功能與頸動脈粥樣硬化的發病風險無關，與該文的結論一致。該研究樣本量偏小，在新診斷2型糖尿病患者中，TSH與CIMT之間的關系還存在一定的爭議，有研究者認為動脈粥樣硬化的患病率隨著年齡的增長而增加，男性患病率更高，相關危險因素存在性別差異[14]。亦有研究認為心腦血管疾病發病率具有明顯的性別、年齡差別[15]。因此，CIMT與糖尿病病程、年齡、性別、吸煙等因素均有一定的關系，既往的研究選取的對象多為已有較長病程的糖尿病患者或者為健康人群，若能進一步擴大樣本量，同時選取不同病程的糖尿病患者及健康人群作為研究對象，根據性別、有無吸煙、年齡等因素分層分析，或許能更進一步揭示TSH與CIMT之間的關系。

既往研究表明，LDL-C是預測頸動脈硬化的重要指標[16]。該研究結果亦證實LDL-C在CIMT增厚組顯著高于CIMT正常組，LDL-C與CIMT呈正相關，且前者是后者的獨立危險因素。頸動脈粥樣硬化斑塊形成是導致缺血性腦卒中的危險因素，LDL-C在促進動脈硬化進展中發揮了重要作用，臨床上不但要對心腦血管事件高發人群進行防治，檢查其血脂變化情況，同時還需要對患者進行頸部彩超檢查，特別是針對血脂出現異常，同時伴有CIMT增厚或斑塊形成的患者，需要對其進行盡早檢查和診治，從而降低腦血管意外的發生。該文行相關分析提示TG與CIMT呈負相關關系，與既往多數研究結果不一致，可能與該次研究選擇的對象有關系，該文選擇的是新診斷2型糖尿病患者，未經治療的糖尿病患者TG受血糖及入院前的飲食習慣影響大，待血糖控制平穩一段時間后，再次復查TG，探討TG與CIMT的關系會比較準確。

綜上所述，在甲功正常的新診斷2型糖尿病患者中，年齡及LDL-C是CIMT的獨立危險因素，對于中老年及LDL-C偏高的患者應定期完善頸部血管B超以便及早發現和干預可能存在的動脈粥樣硬化性疾病。在該文的研究中尚未發現在正常范圍內的TSH水平與CIMT存在相關關系。