恥骨上正中切口雙側半月線入路Kugel修補術治療老年人雙側腹股溝疝32例臨床分析

邵 林 黃天德 李仕軍

（福州經濟技術開發區醫院，福建 福州 350015）

腹股溝疝以老年人多見，雙側腹股溝疝亦多發于老年患者。因老年人腹壁結構退變而變得薄弱，且多合并慢性咳嗽、便秘、前列腺增生等疾病使腹壓增高，故易患腹股溝疝。如不及時治療，會出現嵌頓疝致腸梗阻、腸壞死等并發癥，對其生命安全造成嚴重威脅[1-2]。腹股溝疝的治療以手術治療為主，但目前尚沒有一種“金標準”的手術方式適合所有類型腹股溝疝的治療[3]。如何有效提高老年人雙側腹股溝疝的總體治療效果，一直是近年來臨床研究的熱點問題。本文將兩種不同的手術方式應用于老年人雙側腹股溝疝的治療工作中，以對比兩種手術方式的臨床療效，總結臨床經驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2008年3月至2020年12月共收治的67例老年人雙側腹股溝疝患者作為研究對象，隨機分為對照組35例，采用雙側Lichtenstein術治療；觀察組32例，采用恥骨上正中切口雙側半月線入路Kugel修補術治療。所有患者均為男性。對照組雙側斜疝24例，雙側直疝2例，一側斜疝一側直疝9例；年齡66～84歲，平均年齡（75.52±1.89）歲。觀察組雙側斜疝21例，雙側直疝3例，一側斜疝一側直疝8例；年齡67～83歲，平均年齡（76.18±1.58）歲。本研究中所有患者均由同一個副主任醫師完成手術。兩組患者在性別、年齡、疝類型等病例資料比較上未見統計學差異（P＞0.05）。本研究方案已通過本院倫理委員會審批，入組患者簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 采用Lichtenstein術治療患者。予以連續硬膜外麻醉或連續硬膜外聯合蛛網膜下腔麻醉。雙側分別作切口，采用以內外環體表投影連線（髂前上棘與恥骨結節連線中點上方1 cm處至恥骨結節）的斜切口，長6～7 cm。切開皮膚及皮下組織，解剖腹外斜肌腱膜，充分顯露外環口。沿纖維方向將腹外斜肌腱膜剪開，保護好髂腹股溝神經與髂腹下神經，游離腱膜下間隙，分離腹外斜肌腱膜上、下兩葉，上方充分顯露腹內斜肌與腹橫肌弓狀下緣，下方充分顯露腹股溝韌帶。在內環至恥骨結節區域仔細游離精索。尋找疝囊：斜疝疝囊位于精索的內上方，直疝的疝囊位于精索內側的直疝三角內。處理疝囊：斜疝疝囊較小未進入陰囊，可將其完整分離，于疝囊頸部高位結扎，切除疝囊；疝囊較大進入陰囊，可在疝囊頸體部分離、切開、橫斷，于疝囊頸部高位結扎，疝囊充分止血后曠置或剝離。直疝疝囊可切開其表面的腹橫筋膜，將疝囊內翻至腹腔，間斷縫合關閉疝環。放置補片：充分游離腹外斜肌腱膜下間隙，為補片放置提供充足的空間。取一預裁的平片網片（大小為5 cm×10 cm），網片頭端呈圓弧形，尾端剪開后呈燕尾狀，尾端兩片連接處有一小孔容精索通過。將網片修剪適合后放置于腱膜下間隙，充分展平，網片頭端（圓弧形端）朝向恥骨結節并超過恥骨結節1.50 cm，內上方覆蓋直疝三角，上方覆蓋腹內斜肌，超過弓狀下緣2 cm，下方覆蓋腹股溝韌帶。尾端朝向外上，精索于尾部穿行網片位于網片淺面，尾端呈燕尾狀交叉覆蓋，縫合為新內環。將網片分別與恥骨結節、腹股溝韌帶、腹內斜肌間斷縫合數針固定，須注意避免縫合到神經，以免引起術后疼痛。將腹外斜肌腱膜上下兩頁間斷縫合，重建的外環口容納小指尖通過，精索未受到壓迫。最后縫合切口。同樣方法行對側腹股溝疝修補術。

1.2.2 觀察組 采用恥骨上正中切口雙側半月線入路Kugel修補術治療患者。麻醉方式同對照組。取恥骨聯合上方0.50 cm處下腹正中縱向切口長7～8 cm，切開皮膚、皮下組織。于皮下組織深面向兩側潛行分離，顯露兩側半月線（即腹直肌前鞘與腹外斜肌腱膜交界處）。用皮膚拉鉤將切口向外側牽拉，切開一側半月線，見到腹橫筋膜，切開腹橫筋膜進入腹膜前間隙。用紗布填塞分離腹膜前間隙，顯露腹壁下血管、恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）與精索。尋找疝囊：斜疝疝囊位于精索的內上方，腹壁下血管的外側；直疝疝囊位于直疝三角內，腹壁下血管的內側。處理疝囊：同對照組的Lichtenstein術。腹壁化精索（精索去腹膜化）：將精索從內環口處向外上與腹膜分離4～5 cm，使精索貼近腹側壁，以使補片可放置于精索與腹膜之間。創建腹膜前間隙：采用填塞紗布與食指分離相結合的辦法向各個方向分離、逐漸擴大腹膜前間隙。下內側達恥骨聯合后方，下方超過Cooper韌帶后方，內側達腹直肌后方，上方超過內環口3～4 cm，外至髂前上棘水平，互相連通。放置補片：使用巴德Kugel補片（生產國：美國，大小為8 cm×12 cm，內環較大的可用11 cm×14 cm）修補，也可使用其他可用于后入路腹膜前修補的類似補片。用拉鉤充分顯露腹膜前間隙與Cooper韌帶，將鑷子插入巴德Kugel補片的定位袋中，將補片卷曲于鑷子上，于腹膜前間隙自外上至內下順Cooper韌帶方向插入至恥骨聯合與Cooper韌帶后方，展平補片覆蓋于腹膜表面（巴德Kugel補片有記憶環，較易展平）。展平后的補片下2/5位于Cooper韌帶下方，上3/5位于恥骨支上方，內側位于腹直肌后方，外側覆蓋腹側壁，上方超過內環。腹壁下血管與精索位于補片表面。將補片與Cooper韌帶、腹直肌及腹橫筋膜縫合固定3～4針。縫合關閉腹橫筋膜切口及半月線。同樣方法處理另一側腹股溝疝，雙側補片下端于恥骨聯合后交叉重疊。最后縫合關閉切口。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的手術時間、術后住院時間、術后疼痛發生率及復發率，以評價不同的手術方法的治療效果。

1.4 統計學方法 將數據納入SPSS22.0軟件中分析，計量資料比較采用t檢驗，并以（）表示；計數資料采用χ2檢驗，并以率（%）表示。P＜0.05為差異顯著，有統計學意義。

2 結果

兩組患者均手術順利，隨訪所有病例均經過9～12個月，平均（11.00±1.30）個月。手術時間觀察組（73.00±2.50）min明顯短于對照組（92.00±3.00）min，有顯著性差異（P＜0.05）；術后住院時間觀察組（4.00±0.50）d與對照組（5.00±0.50）d相近，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后疼痛發生率觀察組1例（3.13%）低于對照組6例（17.14%），有顯著性差異（P＜0.05）；所有病例均隨訪9～12個月，復發率觀察組0例，低于對照組3例（8.57%）有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間、術后住院時間、術后疼痛發生率及復發率比較

3 討 論

置入人工材料網片修補下腹壁薄弱區的無張力疝修補術是目前治療腹股溝疝的主流術式。腹股溝疝無張力修補術有多種術式，總體上可分為開放手術與腹腔鏡手術兩大類[4]。雖然腹腔鏡腹股溝疝修補術（TAPP與TEP術）具有損傷小、并發癥少及復發率低等優點[5]，近年來各醫院已普遍開展，我院于2020年也開始開展，但腹腔鏡手術對麻醉要求高，須全身麻醉，許多老年患者帶有基礎性疾病，心肺功能不好，不能耐受全身麻醉，無法進行腹腔鏡修補術。而開放腹股溝疝無張力修補術對麻醉要求低，只須椎管神經阻滯麻醉，甚或局部麻醉都可以完成手術。同時腹腔鏡修補術難度大，手術時間與住院費用均高于開放修補術，故開放腹股溝疝無張力修補術仍然是基層醫院腹股溝疝治療的主要方法。開放腹股溝疝修補術術式按是否解剖腹股溝管又分為前入路與后入路兩種。Lichtenstein術是一種前入路腹股溝疝修補術。手術解剖破壞腹股溝管，創傷大，術中易損傷或縫合髂腹股溝神經與髂腹下神經致術后腹股溝區皮膚麻木或疼痛，且補片放置的解剖位置淺表，多數患者術后出現局部不適感，且延續時間較長[6]。Kugel修補術是基于現代解剖學發現的恥骨肌孔這一解剖學概念，由美國醫師Kugel于1999年創立的一種后入路腹膜前修補方法。該術式不解剖腹股溝管，補片放置于腹膜前間隙覆蓋恥骨肌孔，一次性整體修補包括腹股溝斜疝、直疝與股疝缺損的全腹股溝區[7]。具有創傷小、手術時間短、術后疼痛與復發均較少[8]的特點。

對于老年人雙側腹股溝疝，既往大多采取雙側Lichtenstein術或雙側Kugel修補術治療，二者均須作兩側腹股溝切口，解剖兩側組織結構，創傷大，手術時間長。近年來，許多學者嘗試使用單一下腹正中切口中間入路(經腹白線入路)腹膜前無張力疝修補治療老年人雙側腹股溝疝，取得了較好的療效[9-10]。“半月線”為腹直肌鞘前后兩層纖維在腹直肌外緣融合處形成一半月型凸向外側的弧形組織結構，與腹外斜肌腱膜、腹內斜肌腱膜及腹橫肌腱膜相連接，其后面為腹橫筋膜。與大多數下腹正中切口中間入路(經腹白線入路)腹膜前無張力疝修補不同，本研究利用人體“半月線”的特殊解剖結構，采用恥骨上正中切口雙側半月線入路Kugel修補術具有以下優點：①僅須在恥骨上方正中處做一7～8 cm切口，不須作雙側切口，創傷小。②經半月線入路可快速到達腹膜前間隙進行疝修補，且術野不受腹壁肌肉影響而顯露良好。③該方式是一種后入路修補術，不解剖腹股溝管，創傷小，操作步驟少，手術時間短。④因不解剖腹股溝管，不損傷神經，故不引起術后疼痛。⑤補片放置于腹膜前間隙，完全覆蓋恥骨肌孔，符合解剖原理，療效確切，復發率低。⑥補片放置位置深，患者術后局部不適感較少。手術須注意以下幾個操作要點：①要對腹股溝區的解剖結構非常熟悉，并充分了解半月線、腹橫筋膜、腹壁下血管、Cooper韌帶、髂血管、精索（子宮圓韌帶）等結構及毗鄰關系。②腹橫筋膜有淺深兩層，必須切開深層并見到Cooper韌帶才能確認進入腹膜前間隙。疝囊處理與補片放置的所有操作均在腹膜前間隙中進行。③必須充分分離腹膜前間隙（范圍如上述），以提供足夠的補片放置空間。④要充分腹壁化精索（精索去腹膜化），才能便于補片平鋪。⑤手術過程須注意避免損傷髂血管。⑥補片可固定3～4針以防止移位。

總之，恥骨上正中切口雙側半月線入路Kugel修補術與Lichtenstein術均可作為老年人雙側腹股溝疝治療的手術方式，但恥骨上正中切口雙側半月線入路Kugel修補術在縮短手術時間、較低的術后疼痛發生率與復發率等方面優于Lichtenstein術。恥骨上正中切口雙側半月線入路Kugel修補術治療老年人雙側腹股溝疝，保留了雙側腹股溝管的正常解剖結構，符合當代無張力疝修補理念，具有創傷小、無須特殊器械、無須全身麻醉、療效滿意等優點，特別適合基層醫院推廣應用。