髂腹下-髂腹股溝神經阻滯聯合局部神經阻滯在老年腹股溝疝修補術中的應用價值

蘇永俊

（福建省立醫院南院麻醉科，福建 福州 350028）

據第七次全國人口普查數據顯示，我國60歲及以上的老年人口比例占18.70%，與2010年相比，上升了5.44%，65歲及以上人口則高達13.50%，我國人口老齡化的形勢日趨嚴峻。腹股溝疝的發生與腹內壓升高、腹壁肌肉強度低等有很大的相關性，老年人是高發人群[1]。實施腹股溝疝無張力修補術可獲得理想的治療效果，但老年患者全身器官功能退行性改變，且常合并較嚴重的基礎性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、高血壓、冠心病、腦梗死等，一般情況較差，大大增加了麻醉風險[2]。因此，根據患者的實際情況，選擇合理等麻醉方式，盡可能地減少麻醉對全身各器官系統及內環境影響，是保證老年患者圍手術期安全和快速康復的前提和基礎。本研究擇取我院收治的腹股溝疝無張力修補術患者100例，觀察超聲引導下神經阻滯聯合局部神經阻滯在術中的應用效果、并發癥發生率、手術情況及術后不同時點VAS評分等，取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2021年1月我院收治的單側腹股溝斜疝手術患者，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各50例，分別實施硬膜外麻醉以及超聲引導下髂腹下-髂腹股溝神經阻滯聯合術中生殖股神經局部阻滯，其中對照組女11例，男39例，年齡為62～74歲，平均年齡（68.25±1.03）歲。觀察組女12例，男38例，年齡為61～73歲，平均年齡（68.26±1.02）歲。兩組患者基礎資料比較無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：①符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》[3]的診斷標準。②臨床資料完整患者。③基礎疾病控制較好患者。排除標準：①合并嚴重精神障礙患者。②合并嚴重器質性疾病患者。③臨床資料不完整患者。④合并語言溝通障礙患者。⑤椎管內麻醉禁忌患者。⑥復發及嵌頓疝患者。

1.2 方法 兩組患者常規禁食禁飲，均未使用術前藥。入室后監測心電圖、無創血壓、血氧飽和度等，鼻導管吸氧4 L/min，開放上肢靜脈通路。對照組：靜脈泵注（15 min）右美托咪定0.5 μg/kg為負荷量后擺側臥位，L2～3椎間隙行硬膜外穿刺置管，2%利多卡因3 mL為試驗劑量，5 min后如未發生局部麻醉藥物中毒或誤入蛛網膜下腔征象則注入0.5%羅哌卡因10 mL。手術過程中根據患者的實際需求追加0.5%羅哌卡因3～5 mL以維持麻醉效果。觀察組靜脈泵注（15 min）右美托咪定0.5 μg/kg為負荷量后行超聲引導下髂腹下-髂腹股溝神經阻滯，探頭長軸放置于靠近髂前上棘位置，一端指向臍部，超聲下可見由上至下分別為腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌的三層肌肉組織，在腹內斜肌和腹橫肌之間可找到內部低回聲外部高回聲包繞的兩個橢圓形結構，即為髂腹下神經和髂腹股溝神經，平面內法進針，針尖抵達目標位置后確認回抽無血，注入0.33%羅哌卡因及0.67%利多卡因混合液15～20 mL，切皮前測試麻醉效果，有痛感者在切口處用1%利多卡因5 mL局部浸潤，術中由外科醫師對精索/圓韌帶周圍的生殖股神經走行處注射1%利多卡因5 mL。兩組患者為同一主刀醫師，術中均靜脈泵入右美托咪定0.5 μg/（kg·h）維持鎮靜直至手術結束前30 min；若術中SBP下降超過基礎血壓30%時，靜脈注射麻黃堿5～10 mg；心率（HR）＜50次/分時，靜脈注射阿托品0.25～0.5 mg；術中由于牽拉、探查、分離等操作出現不適時，則靜脈注射舒芬太尼5 μg，麻醉若無法滿足手術要求則改為氣管內插管全身麻醉。

1.3 觀察指標 ①麻醉效果，包括：顯效、有效、無效，有效率=顯效+有效。②麻醉相關并發癥發生率，包括低血壓、心動過緩、術后惡心嘔吐及尿潴留等。③記錄麻醉手術相關指標，包括麻醉操作時長（從體位擺放開始至操作結束體位復原）、手術時長、術后首次進食時間、術后離床活動時間等，并進行統計分析。④記錄不同時點VAS評分，包括術后3 h、術后6 h、術后12 h、術后24 h。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計分析軟件對本研究相關數據進行數據分析，計量資料用（）表示，兩獨立樣本比較采用t檢驗，非正態分布資料采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果分析 兩種麻醉方式有效率無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果分析[n（%）]

2.2 兩組患者麻醉相關并發癥發生率 與對照組相比，觀察組麻醉相關并發癥總發生率更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉相關并發癥發生率[n（%）]

2.3 兩組患者麻醉手術相關指標 和對照組相比，觀察組在麻醉操作時長、術后首次進食時間及術后離床活動時間更短（P＜0.05），而手術時長兩組無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者麻醉手術相關指標（）

表3 兩組患者麻醉手術相關指標（）

注：與對照組相比，aP＜0.05。

2.4 兩組患者術后不同時點VAS評分 兩組患者術后3 h及術后24 h VAS評分無統計學意義（P＞0.05）；術后6 h及術后12 h觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后不同時點VAS評分（）

表4 兩組患者術后不同時點VAS評分（）

注：與對照組相比，aP＜0.05。

3 討 論

腹股溝疝作為老年患者臨床上最常見的外科疾病之一，嚴重影響患者身心健康和生活舒適度，有發生嵌頓、絞窄的風險，引起患者腸壞死，甚至危及生命，腹股溝疝無張力修補術是最常用且有效的方法。此類手術麻醉選擇頗多[4-6]，全身麻醉、椎管內麻醉、神經阻滯、局部浸潤麻醉均可滿足手術要求，但老年患者身體功能逐漸衰退，常合并較嚴重的基礎性疾病，如COPD、心腦血管疾病等則大大增加了全身麻醉的風險，甚至增加了術后認知功能障礙的發生，韌帶鈣化、脊柱退行性變等則增加了椎管內麻醉的操作難度[7-9]，而椎管內麻醉平面控制不佳和交感神經極易被阻滯導致血流動力學不易維持穩定，以及術后尿潴留的不適和部分患者服用抗凝藥物而帶來的潛在風險均會影響麻醉醫師對椎管內麻醉的選擇。也有研究表明，局部浸潤麻醉可避免或減少術后可能的并發癥[10]，但局部浸潤麻醉往往阻滯不全，牽拉反應嚴重，亦會增加手術刺激導致心腦血管意外。近年來，超聲技術的發展，超聲引導下髂腹下-髂腹股溝神經阻滯作為開放式疝修補的麻醉方式也取得了一定的成效，腹股溝區的感覺由髂腹下神經、髂腹股溝神經及生殖股神經共同支配，術中疼痛或不適主要來源于牽拉精索/圓韌帶，為了達到更好的麻醉效果，本研究在術中由外科醫師對生殖股神經進行單獨局部麻醉。

本研究中，兩組患者均泵注小劑量右美托咪定輔助鎮靜，緩解患者的緊張焦慮情緒及消除術中不良記憶，必要時輔以小劑量舒芬太尼鎮痛緩解牽拉反應，結果顯示，兩種麻醉方式均能很好地滿足手術要求，有效率高。在麻醉相關不良反應方面，與對照組相比，觀察組總的不良反應發生率更低，主要為低血壓及尿潴留發生率低（P＜0.05），這主要與椎管內麻醉阻滯交感神經及盆腔內臟神經有關，神經阻滯組對患者生理干擾小，對排尿幾乎無影響，無須常規留置導尿管，患者舒適度更高。兩組患者均有心動過緩發生，可能與右美托咪定的減慢心率作用有關。觀察組中，麻醉操作的耗時為（5.67±1.12）min，較硬膜外操作耗時更短，也表明超聲引導下髂腹下-髂腹股溝神經阻滯操作簡單、可快速掌握，且節省了患者擺放體位時間，術中生殖股神經局部阻滯則由外科醫師臺上進行，方便易行。在術后首次進食時間及術后離床活動時間等方面，觀察組由于麻醉區域更局限，對生理影響更小則更具優勢（P＜0.05）。在術后鎮痛方面，與對照組相比，觀察組在術后6 h及術后12 h VAS評分低于對照組（P＜0.05），術后24 h則差別不大（P＞0.05），說明羅哌卡因用于髂腹下-髂腹股溝神經阻滯其持續時間在12 h以上，接近24 h，而椎管內麻醉隨著麻醉平面的消退，切口疼痛逐漸明顯。

綜上所述，超聲引導下髂腹下-髂腹股溝神經阻滯聯合術中生殖股神經局部阻滯應用于老年腹股溝疝無張力修補術，安全有效、并發癥少、術后鎮痛效果好，對患者全身情況影響小，有利于老年患者快速康復，契合快速康復外科理念，值得臨床應用推廣。