有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中間綜合征的療效

鐘榮榮 邱付蘭*

（1 福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院急診科，福建 龍巖 364000；2 福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建 龍巖 364000）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP)引發(fā)的中間綜合征（intermediate syndrome，IMS）是由AOPP后神經(jīng)肌肉連接功能障礙引起的以肌無(wú)力為特征的神經(jīng)毒性損傷綜合征，其特點(diǎn)為呼吸肌、肢體近端肌群及腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支配的肌肉麻痹等[1-2]。臨床共識(shí)推薦采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療IMS[3]，但因其并發(fā)癥也增加了治療的難度和病死率，其發(fā)病時(shí)間一般常在急性膽堿能危象消失后、遲發(fā)周圍神經(jīng)病前，是使急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者死亡的重要因素，對(duì)臨床救治危重患者的關(guān)鍵是如何縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣支持的時(shí)間[4]。本文觀察了有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣應(yīng)用于IMS的治療效果，以期能通過(guò)合理地采用機(jī)械通氣方法提高IMS的救治效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院在2019年1月至2021年7月所治療的IMS患者313例，其中男性106例，女性207例；年齡為38～69歲，平均年齡為（53.45±5.78）歲。水胺硫磷中毒97例，對(duì)硫磷69例，甲胺磷48例，樂(lè)果中毒39例，對(duì)硫磷34例，敵百蟲(chóng)26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①《急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識(shí)》(2016年)AOPP合并IMS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②服毒后1～3 d內(nèi)，AOPP患者的急性膽堿能危象消失后，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸肌無(wú)力，最終呼吸停止。③出現(xiàn)不同程度的肌無(wú)力癥狀體征，主要表現(xiàn)在頸部、肢體近端及腦神經(jīng)支配的肌肉?；颊叩碾旆瓷錅p弱或者消失，且無(wú)感覺(jué)障礙及錐體束征。④阿托品及復(fù)能劑等解毒藥物無(wú)明顯療效者。⑤口服有機(jī)農(nóng)藥中毒者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽堿能危象及由其他因素引起的呼吸衰竭。②意識(shí)不清或昏迷或?qū)o(wú)創(chuàng)通氣不能耐受及配合者。

1.2 方法 采用隨機(jī)數(shù)字表將所有研究對(duì)象隨機(jī)分為試驗(yàn)組（149例）和對(duì)照組（164例），其中對(duì)照組患者進(jìn)行有創(chuàng)呼吸機(jī)治療，試驗(yàn)組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用有創(chuàng)-與無(wú)創(chuàng)序貫呼吸機(jī)進(jìn)行治療，比較兩組患者預(yù)后和并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、洗胃、催吐導(dǎo)瀉、使用復(fù)能劑、抗膽堿能藥及對(duì)癥治療，必要時(shí)血液灌流，一旦出現(xiàn)IMS即行氣管插管機(jī)械通氣，其中試驗(yàn)組行有創(chuàng)+無(wú)創(chuàng)，常規(guī)組一直用有創(chuàng)通氣，均用至病情穩(wěn)定，呼吸衰竭消失。凡符合以下情況者為成功脫離呼吸機(jī)：患者自主呼吸穩(wěn)定，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血?dú)夥治黾八娊庵?，無(wú)須機(jī)械通氣超過(guò)24 h的機(jī)械通氣患者。試驗(yàn)組通氣方法采用A/C模式有創(chuàng)機(jī)械通氣，潮氣量為5～8 mL/kg，呼吸頻率14～18次/分，呼吸比（I∶E）=1∶（1.5～2.5），初始FiO2為100%，其SpO2≥95%時(shí)，將FiO2降至30%～50%，之后隨患者病情改善，尤其是自主呼吸轉(zhuǎn)好后，可采用同步間歇指令通氣(SIMV)或同步間歇指令通氣壓力支持通氣（PSV），至同步間歇指令通氣頻率達(dá)8～10次/分，同步間歇指令通氣壓力支持通氣水平達(dá)10～20 cm H2O，患者意識(shí)清晰，現(xiàn)行呼吸參數(shù)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果接近正常脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，拔管后連接經(jīng)面（鼻）罩的BIPAP S/T-A無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，采用無(wú)創(chuàng)性正壓通氣（NIP-PV）方式。選擇S/T模式，f：10-15次，EPAP（呼氣壓）在5～10 cm H2O范圍，IPAP（吸氣壓）在8～15 cm H2O范圍，F(xiàn)iO2為0.4～0.7。依據(jù)患者的病情、呼吸情況及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)，直至患者在鼻導(dǎo)管常規(guī)給氧條件下可進(jìn)行平穩(wěn)呼吸，且血氧分壓正常，觀察24～48 h后為成功撤機(jī)。對(duì)照組通氣方法始終以有創(chuàng)通氣方式，即采用經(jīng)氣管插管械通氣中的A/C模式，通氣方法方式同試驗(yàn)組，患者病情穩(wěn)定后，其SIMV頻率降低至5～6次/分且頻率穩(wěn)定后進(jìn)行撤機(jī)，觀察24 h后將患者氣管導(dǎo)管去除。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者的自主呼吸恢復(fù)以及住院、總上機(jī)、有創(chuàng)通氣等指標(biāo)時(shí)間。③院內(nèi)感染率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和撤機(jī)失敗概率。檢測(cè)血清膽堿酯酶活性采用Beckman DXC 全自動(dòng)生化分析儀（生產(chǎn)廠家：美國(guó)貝克曼公司），試驗(yàn)操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)，血清膽堿酯酶活性的正常參考范圍為5 000～10 000 U/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，文中數(shù)據(jù)計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在治療前后的血清膽堿酯酶變化 治療前，兩組患者血清膽堿酯酶比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組患者血清膽堿酯酶比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者在治療前后的血膽堿酯酶比較（U/L，）

表1 兩組患者在治療前后的血膽堿酯酶比較（U/L，）

2.2 兩組患者的臨床病狀改善情況比較 兩組患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、膽堿酯酶活力恢復(fù)60%的時(shí)間、住院時(shí)間、總上機(jī)時(shí)間和有創(chuàng)通氣時(shí)間比較，試驗(yàn)組的各項(xiàng)恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的臨床改善情況比較（）

表2 兩組患者的臨床改善情況比較（）

2.3 兩組患者發(fā)生中間綜合征發(fā)生的概率 兩組患者院內(nèi)感染、呼吸及相關(guān)肺炎和撤機(jī)失敗率比較，試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者發(fā)生并發(fā)癥的概率比較[n（%）]

3 討 論

國(guó)際監(jiān)測(cè)系統(tǒng)于1987年由首次提出IMS，主要發(fā)生在急性中毒后的1～4 d，其發(fā)生率約7%，病死率高達(dá)30%以上，病程時(shí)間不等，可達(dá)到數(shù)天至1個(gè)月[5]。但其發(fā)病機(jī)制不明，大多數(shù)研究[6-8]認(rèn)為人體有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，其神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜在ACH作用下持續(xù)去極化以及突觸后膜對(duì)ACH敏感性下降導(dǎo)致肌無(wú)力和呼吸機(jī)麻痹而影響肺活量，臨床表現(xiàn)為患者在清醒狀態(tài)下發(fā)生，經(jīng)搶救后意識(shí)轉(zhuǎn)清，但仍無(wú)自主呼吸，呼吸肌麻痹是其最為嚴(yán)重的表現(xiàn)，也導(dǎo)致患者死亡的主要原因。因此中間綜合征的治療主要針對(duì)呼吸肌麻痹所致的呼吸衰竭，臨床共識(shí)迅速建立有效的人工呼吸是搶救由AOPP引發(fā)IMS的成功關(guān)鍵，如不及時(shí)給予有效機(jī)械通氣，可引發(fā)患者死亡。本文觀察了有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣應(yīng)用于IMS中臨床效果，以期能通過(guò)科學(xué)、合理地采用機(jī)械通氣方法提高IMS的救治效能。

本文中對(duì)AOPP引發(fā)的IMS，顯示出呼吸肌麻痹是造成急性有機(jī)磷中毒IMS死亡的重要原因，因此IMS最關(guān)鍵的治療方法是立即、及時(shí)、有效氣管插管和輸氧，有效機(jī)械通氣是成功急救對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引發(fā)IMS的先決條件[9]。因此治療的關(guān)鍵措施在于及時(shí)給予通氣治療和預(yù)防發(fā)生呼吸肌麻痹。臨床常規(guī)機(jī)械通氣方式分為有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)通氣兩類。有創(chuàng)通氣方式主要是傳統(tǒng)的經(jīng)氣管插管或氣管切開(kāi)建立人工氣道連接呼吸機(jī)的通氣，其適用于除有機(jī)械通氣禁忌證外的清醒和昏迷在內(nèi)各種呼吸衰竭患者，易于維持適當(dāng)通氣，保障呼吸道通暢，但其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。無(wú)創(chuàng)通氣是指不建立人工氣道，采用鼻罩或鼻面罩雙水平氣道正壓通氣的無(wú)創(chuàng)傷性的機(jī)械通氣措施，其主要改善通氣及氣體交換和降低呼吸功的消耗以有效改善患者呼吸衰竭情況，而不受影響吞咽、咳嗽反射等生理性的呼吸保護(hù)機(jī)制，其此類通氣方式可使吸入的氧氣能被自身的呼吸道加溫加濕，不影響患者講話、進(jìn)食、自行咳痰等，且可避免因人工氣道產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。

本文中AOPP引發(fā)的IMS采用有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣的患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、膽堿酯酶活力恢復(fù)60%的時(shí)間、住院時(shí)間、總上機(jī)時(shí)間和有創(chuàng)通氣時(shí)間均短于對(duì)照組。采用有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療AOPP引發(fā)的IMS通過(guò)增加機(jī)體氧運(yùn)輸能力減少神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜在ACH作用下的持續(xù)去極化，使突觸后膜對(duì)ACH敏感性避免下降而減少肌無(wú)力和呼吸機(jī)麻痹而使肺活量不降低迅速恢復(fù)，能夠減少機(jī)體對(duì)有機(jī)磷毒物的吸收，因此患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、總上機(jī)時(shí)間和有創(chuàng)通氣時(shí)間均短于對(duì)照組。膽堿酯酶活性測(cè)定是AOPP診斷的和療效觀察的重要參考指標(biāo)，本文中采用有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療AOPP引發(fā)的IMS患者膽堿酯酶活力恢復(fù)60%的時(shí)間短于有創(chuàng)通氣的患者，這主要是有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣可改善AOPP引發(fā)的IMS患者的通氣及氣體交換、降低呼吸功的消耗，加強(qiáng)膽堿酯酶活性。其主要作用機(jī)制為通過(guò)生理性的呼吸保護(hù)機(jī)制使患者吞咽、咳嗽反射不受影響，吸入的氧氣能被自身的呼吸道加溫加濕，患者能講話、能進(jìn)食、能自行咳嗽，也能避免人工氣道的嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。

本文中AOPP引發(fā)的IMS采用有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣的患者院內(nèi)感染、呼吸及相關(guān)肺炎和撤機(jī)失敗率均低于對(duì)照組，這主要是有創(chuàng)通氣時(shí)需切開(kāi)氣管，可增加切口感染的發(fā)生率，且建立人工氣道可導(dǎo)致正常的呼吸屏障功能損傷，氣管內(nèi)進(jìn)行插管可使上呼吸道定植細(xì)菌轉(zhuǎn)移，氣道內(nèi)的分泌物可滯留氣管球囊周圍可因吸痰操作污染和呼吸機(jī)管道污染而隨氣管支氣管走行遷移。呼吸機(jī)管和氣管管內(nèi)壁的細(xì)菌也可因冷凝水定植于患者呼吸道，而易引起下機(jī)械通氣患者的呼吸道感染和VAP，造成患者病情反復(fù)，使機(jī)械通氣時(shí)間和上機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)，難以撤機(jī)，因此有創(chuàng)通氣可增加住院時(shí)間、總上機(jī)時(shí)間和有創(chuàng)通氣時(shí)間。于國(guó)強(qiáng)等[11]研究發(fā)現(xiàn)VAP患者的病死率高達(dá)45%。序貫機(jī)械通氣均用于患者通氣不足的情況下進(jìn)行有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣在拔管、脫管、提前拔管的情況下，采用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NIPPV），然后逐漸脫機(jī)，主要用于難以氣管插管、拔管患者。NIPPV可緩解患者的呼吸肌發(fā)生疲勞，保持吞咽咳嗽功能和上呼吸道對(duì)外界氣流的加濕加熱防御功能，能使呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率有效降低，提高患者對(duì)機(jī)械通氣的耐受性等。孟曉煦[12]研究顯示早期使用NIPPV可以明顯降低患者醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率，縮短患者機(jī)械通氣、ICU住院時(shí)間。序貫通氣成功的關(guān)鍵是科學(xué)有效的把握有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)換為無(wú)創(chuàng)通氣的節(jié)點(diǎn)，即準(zhǔn)確把握開(kāi)啟無(wú)創(chuàng)通氣的時(shí)間點(diǎn)，以可改善患者預(yù)后。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療AOPP引發(fā)的IMS，恢復(fù)患者血清膽堿酯酶及提高患者各項(xiàng)生命體征，可有效改善患者預(yù)后。