陰道上皮內瘤變的回顧性分析

林艷華 謝 芳* 黃梅秀 李微微 陳灼英

（福建醫科大學附屬閩東醫院婦產科，福建 福安 355000）

陰道上皮內瘤變（vaginal intraepithelial neoplasia，VAIN）是一種少見的人類乳頭狀瘤病毒（HPV）相關的下生殖道癌前病變，有發展為浸潤性陰道癌的風險，于1952年由Graham和Meigs首次報道并提出了這一概念。國際上早期報道VAIN發病率較低，在女性生殖道的所有上皮內瘤變中僅占不到1%[1]，發病率為（0.2～0.3）/100 000[2]，比宮頸上皮內瘤變（CIN）低100倍[3]。隨著篩查項目的廣泛應用，近年來確診和報告的VAIN病例增多，引起了廣泛的臨床關注。根據VAIN分級的不同，其進展為浸潤癌的風險為2%～12%[4-5]。除了進展的風險，VAIN具有很高的復發率，可能會對女性的生活質量產生負面影響，特別是高度焦慮的VAIN患者。因此給予有效的干預可以阻斷其復發及進展的風險。本文對在我院近5年的陰道上皮內瘤變患者的病歷資料進行回顧性分析，旨在探討VAIN的臨床特點，為今后的臨床工作中VAIN的篩選和評估其診斷準確性、及其治療的綜合管理提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2018年12月我院宮頸疾病門診進行陰道鏡檢查并經組織病理學檢查確診的VAIN患者。陰道鏡檢查由宮頸疾病門診有經驗的醫師進行操作，應用醋酸和碘試驗對下生殖道全面檢查，如有可疑病變則進行陰道鏡引導下活檢，標本送病理檢查。收集到陰道鏡下活檢為VAIN的患者共91例，年齡35～60歲，平均年齡（51.36±9.28）歲，已絕經患者81例（89.01%），其中VAINⅠ45例（49.45%），VAINⅡ18例（19.78%），VAINⅢ28例（30.77%）。

1.2 研究方法 液基細胞學和HPV檢測：使用美國豪洛杰公司新柏氏薄層液基細胞學檢測技術。液基細胞學結果包括未見上皮內病變細胞和惡性細胞、非典型鱗狀細胞ASC、不能除外低度鱗狀上皮內病變、不能除外高度鱗狀上皮內病變、低度鱗狀上皮內病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內病變（HSIL）、鱗狀細胞癌。HPV檢測：HPV DNA分型或HPV E6/E7 mRNA檢測方法，前者采用聚合酶鏈式反應（PCR）—反向點雜交法對28種型別進行分型檢測，后者采用Gen-Probe Technology and the PANTHER System進行檢測。

1.3 統計學方法 采用 SPSS 23.0 軟件進行數據分析，計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；有序變量資料相關性分析采用Spearman相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病例資料及分布情況 陰道鏡檢查共4 752例，其中VAIN 91例（1.91%）。在陰道鏡檢查所有患者中，確診VAIN患者的比例由2013年的0.80%上升到2014年的1.10%，2015年的1.50%，2016年的2.70%，2017年的2.30%，2018年的3.40%，呈逐年上升趨勢。

2.2 臨床表現及病變分布位置情況 91例患者中77例無臨床癥狀；14例有臨床表現，其中絕經后陰道出血7例，性交后出血2例，陰道殘端滲血1例，陰道分泌物增多1例，外陰瘙癢2例，外陰疣1例。78例患者病變位于陰道上段側壁、頂端/殘端、上1/3處，36例患者病變呈多灶性分布，肉眼難識別，其中子宮切除術后患者27例病變位于陰道殘端，二側角深凹。見表1。

表1 陰道上皮內瘤變的特點及臨床特點（n=91）

2.3 患者年齡與VAIN的相關性 VAIN患者中≥50歲發生比例高于＜50歲，差異有統計學意義（秩和檢驗，P=0.000）。見表1。且患者年齡的增長與VAIN的級別相關，≥50歲的VAIN患者中發生VAINⅡ～Ⅲ/HSIL的比例分布有顯著性差異（t=6.305，P=0.000）。

2.4 子宮切除情況 91例患者中35例（38.46%）有子宮切除病史，VAINⅠ占54.29%（19/35），VAINⅡ～Ⅲ占45.71%（16/35）。可隨訪到子宮切除指征共32例，其中VAINⅠ/LSIL 16例，VAIN Ⅱ～Ⅲ/HSIL16例，3例無法追溯子宮切除指征。VAINⅠ和VAINⅡ～Ⅲ患者因CIN2+及以上切除子宮的比例分別為81.25%（13/16）和93.75%（15/16）（P=0.144），差異無統計學意義。32例VAIN患者中術前因宮頸鱗狀細胞癌23例（85.27%），而5例因子宮肌瘤切除子宮的患者中：合并低級別CIN（LSIL）2例，高級別CIN（HSIL）6例。見表1。有無切除子宮患者TCT、HPV敏感率比較，差異均無統計學意義。見表2。

表2 子宮切除對TCT、HPV檢測的影響

2.5 液基細胞學檢測情況 在VAINⅠ/LSIL、VAINⅡ～Ⅲ/HSIL的患者中細胞學敏感度分別為83.33%、97.73%，差異有統計學意義（P=0.028）。在上述兩組中，每組細胞學檢測和聯合篩查敏感度均高于HPV檢測（P＞0.05）。具體見表3。不同級別VAIN患者的液基細胞學分布及二者間的關系。見表4。VAIN的病變程度與液基細胞學結果異常之間的關系。見表5。VAIN的病變程度與液基細胞學結果異常程度存在正相關（r=0.486，P=0.000），差異有統計學意義。

表3 不同級別VAIN的液基細胞學、HPV及聯合篩查敏感率的比較[n（%）]

表4 不同級別VAIN中細胞學的分布情況[n（%）]

表5 VAIN與液基細胞學結果異常之間的關系[n（%）]

2.6 HPV檢測情況 HR-HPV檢出率為80.33%（49/61），在VAINⅠ/LSIL、VAINⅡ～Ⅲ/HSIL患者中HPV16檢出率結果，差異有統計學意義（χ2=9.072，P=0.003）。不同級別VAIN患者的HPV分布情況。見表6。

表6 不同級別VAIN中HPV的分布情況[n（%）]

2.7 有無合并宮頸病變 91例患者中合并宮頸病變共73例，其中49例合并既往宮頸病變，24例同時發現宮頸病變。VAINⅠ/LSIL、VAINⅡ～Ⅲ/HSIL合并CIN2+及以上的比例分別為63.64%（21/33）、92.50%（37/40），差異有統計學意義（P=0.043）；合并宮頸病變的VAIN患者中，VAIN病變程度與宮頸病變程度具有一致性（r=0.320，P=0.006），隨著CIN級別的加重，VAIN發生的比例和級別也越高（即宮頸病變程度越嚴重，VAIN發生的比例和級別越高）。見表7。

表7 不同級別VAIN中宮頸病變的分布情況[n（%）]

3 討 論

VAIN是下生殖道上皮內病變的重要組成部分，特別是在HR-HPV陽性的情況下，其具有很高的復發率及進一步發展成浸潤癌的風險，臨床上應引起高度重視，必須進行規范的隨訪檢查。隨著仔細的臨床工作、液基細胞學檢查、HRHPV檢測的廣泛應用及陰道鏡引導下觀察陰道病變認識的提高，對陰道上皮內瘤變的診斷一直在穩步增加。在我院陰道鏡檢查中發現VAIN的病變占比不同，HSIL較常見（本研究中占1/2以上），確診VAIN的比率呈逐年上升趨勢：2013年的0.80%上升到2018年的3.40%。5年內VAIN的確診率為1.91%，高于任建民[6]的文獻報道，但低于宋昱等的文獻報道。VAIN可影響各年齡段女性，常見于50歲以上者，并且隨著年齡增長，其級別也越高，本研究中也證實了這一點。本研究中發現89.01%的患者己絕經，但各級別VAIN患者絕經情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。在李芳[7]對VAIN的研究中，55%的患者病變位于陰道上1/3處，42%的患者病變呈多灶性分布。

陰道上皮內瘤變形成的危險因素與宮頸癌相似，即多性伴或性伴有多性伴、過早開始性行為、吸煙和人類乳頭瘤病毒（HPV）感染、免疫抑制、尖銳濕疣。VAIN通常不是單一的病理現象，60%的患者中伴有下生殖道其他上皮內瘤變。子宮切除術后發生的VAIN的風險更高[8-9]，特別是因宮頸高級別CIN或宮頸癌，其危險性尤其高。周建英等[10]對VAIN的研究中發現因宮頸癌前病變切除子宮的患者中VAIN Ⅱ～Ⅲ與VAINⅠ發生率是有顯著的差異的。在本研究中也證實因CIN2+及以上切除子宮的患者VAINⅡ～Ⅲ發生率高于比VAINⅠ，但差異無統計學意義，這可能是與本研究的樣本例數偏少相關。

綜上所述，陰道上皮內瘤變的檢出率在逐年增加，其中高級別病變較常見，應引起我們陰道鏡醫師的高度重視。細胞學和HR-HPV檢測在VAIN早期發現中非常重要，細胞學篩查優于HPV檢測，但二者應相互結合，建議聯合篩查，同時對于因CIN2+及以上的患者行子宮切除之前，應重視對陰道的檢查，確定陰道切除的范圍，以免陰道上皮內瘤變殘留；同時對于該類患者術后應進行嚴密規范的隨訪，至少持續20年，可以非常有效地預防發生高級別陰道癌前病變及浸潤癌。