羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛在無痛分娩中的療效及對母嬰結(jié)局的影響

馬艷麗

（遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫(yī)院麻醉科，遼寧 鞍山 114100）

分娩疼痛是產(chǎn)婦分娩時子宮平滑肌收縮產(chǎn)生的劇烈疼痛，僅次于燒傷灼痛。分娩疼痛雖然是分娩過程中的生理現(xiàn)象，但劇烈疼痛會破壞母體內(nèi)環(huán)境，影響產(chǎn)婦的依從性和產(chǎn)程，尤其初產(chǎn)婦無分娩經(jīng)驗，分娩過程中的緊張情緒會增加宮縮痛，疼痛又會加重產(chǎn)婦的恐懼心理，嚴重影響產(chǎn)婦預后及新生兒健康[1]。研究顯示[2-3]，分娩疼痛會增加產(chǎn)婦恐懼、焦慮等負面情緒，誘發(fā)產(chǎn)婦乏力、暈厥，增加產(chǎn)后出血、胎兒窘迫的發(fā)生率，是陰道試產(chǎn)失敗的重要原因。近些年來隨著醫(yī)療技術(shù)不斷完善，臨床中無痛分娩技術(shù)應用普遍程度高。無痛分娩實施成為保證母嬰安全及產(chǎn)程順利重要的因素，因此，需仔細選擇一種高效且高安全性麻醉藥物，有效阻斷分娩期間傳遞痛覺神經(jīng)，同時可進一步降低疼痛感對產(chǎn)婦的影響[4]。羅哌卡因和舒芬太尼均為常用局部麻醉鎮(zhèn)痛藥物，羅哌卡因能夠?qū)Ξa(chǎn)婦感覺神經(jīng)產(chǎn)生阻滯性作用，起效快，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較長，屬于鎮(zhèn)痛效果較好的酰胺類藥物，舒芬太尼憑借著對阿片受體的親和性，促進藥物與產(chǎn)婦血漿更好結(jié)合，進一步激發(fā)藥物作用，延長麻醉藥物的持續(xù)作用時間，獲得更好的鎮(zhèn)痛效果。本研究旨在探討羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛在無痛分娩中的療效及對母嬰結(jié)局的影響，選擇2017年1月至2019年6月在我院行陰道試產(chǎn)的209例產(chǎn)婦為研究對象，分析無痛分娩的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年6月在我院行陰道試產(chǎn)的209例產(chǎn)婦為研究對象，按照隨機原則分成兩組，對照組產(chǎn)婦104例，年齡21～35歲，平均年齡（26.42±2.52）歲，體質(zhì)量59～71 kg，平均體質(zhì)量（64.27±4.54）kg，孕周37～42周，平均孕周（3 9.6 1±0.7 1）周，孕次1～3 次，平均孕次（1.58±0.21）次，產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（1.05±0.25）次，初產(chǎn)婦39例，經(jīng)產(chǎn)婦65例。觀察組產(chǎn)婦105例，年齡21～34歲，平均年齡（27.19±2.43）歲，體質(zhì)量57～72 kg，平均體質(zhì)量（63.82±5.21）kg，孕周37～42周，平均孕周（39.17±0.83）周，孕次1～3次，平均孕次（1.64±0.23）次，產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（1.02±0.21）次，初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦68例。納入標準：①所有產(chǎn)婦無陰道分娩禁忌證，知情并同意本次研究。②本次研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會批準。③納入對象依從性良好，配合本次研究開展。排除標準：①有麻醉藥物過敏史及過敏體質(zhì)產(chǎn)婦。②嚴重心腦血管病、凝血功能障礙產(chǎn)婦。③合并有嚴重糖尿病、高血壓、癲癇等合并癥產(chǎn)婦。兩組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、孕周、產(chǎn)次等基本臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦在宮口開至3 cm時由醫(yī)護人員建立靜脈通道，監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征及胎心音情況，取第3、4腰椎間隙為穿刺點，常規(guī)碘伏消毒后鋪無菌巾，穿刺成功后在硬膜外腔置入導管約3 cm，先注入1%利多卡因5 mL，等待5 min產(chǎn)婦無不良反應后，對照組產(chǎn)婦用硬膜外腔注入0.1%濃度的羅哌卡因8 mL，詢問產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果，待效果明確后連接0.1%濃度的羅哌卡因鎮(zhèn)痛泵，觀察組產(chǎn)婦硬膜外腔注入0.1%濃度的羅哌卡因和0.5 μg/mL舒芬太尼混合液8 mL，詢問產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果，待效果明確后連接0.1%濃度的羅哌卡因和0.5 μg/mL舒芬太尼混合液的鎮(zhèn)痛泵，兩組患者確保麻醉平面位于第10胸椎以下，并根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵用量[4-5]。

1.3 觀察指標 比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間以及鎮(zhèn)痛效果，采取視覺模擬評分法（VAS）[5]對兩組產(chǎn)婦疼痛程度進行評估，總分為0～10分，分值越高，表明產(chǎn)婦疼痛程度越高。比較兩組產(chǎn)婦應激反應，評估兩組血糖、皮質(zhì)醇及胰島素增值/血糖增值。比較兩組產(chǎn)婦分娩方式，包括自然分娩、陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)。比較兩組母嬰結(jié)局影響。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程及鎮(zhèn)痛效果比較 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程均短于對照組，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程及鎮(zhèn)痛效果比較（）

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程及鎮(zhèn)痛效果比較（）

2.2 兩組產(chǎn)婦應激反應比較 觀察組血糖、皮質(zhì)醇及胰島素增值/血糖增值低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦應激反應比較（）

表2 兩組產(chǎn)婦應激反應比較（）

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較 觀察組自然分娩、陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)分別為71.43%、3.81%、24.76%，對照組為38.46%、17.31%、44.23%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較[n（%）]

2.4 兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局的影響比較 對照組產(chǎn)婦陰道分娩成功79例（75.96%），產(chǎn)后出血7例（6.73%），新生兒窒息4例（3.85%），胎兒窘迫2例（1.92%），新生兒Apgar評分（9.64±0.82）分；觀察組產(chǎn)婦陰道分娩成功92例（87.62%），產(chǎn)后出血4例（3.81%），新生兒窒息3例（2.86%），胎兒窘迫1例（0.95%），新生兒Apgar評分（9.47±0.74）分。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；兩組新生兒Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

在產(chǎn)婦分娩的過程中，會產(chǎn)生正常的生理疼痛現(xiàn)象，部分產(chǎn)婦會由于劇烈疼痛無法忍受，對分娩產(chǎn)生影響，進而還對產(chǎn)婦及新生兒的健康產(chǎn)生影響。近年來，婦產(chǎn)科臨床中，越來越多的產(chǎn)婦選擇無痛技術(shù)進行分娩，該技術(shù)是通過鎮(zhèn)痛的方式降低產(chǎn)婦在分娩時的疼痛程度，以使分娩能夠順利進行。陰道分娩能避免剖宮產(chǎn)帶來的諸多風險，對產(chǎn)婦損傷小，有利于惡露的排出、子宮復原及產(chǎn)婦體型的恢復，同時子宮規(guī)律收縮有利于胎兒神經(jīng)功能的發(fā)育和肺功能的成熟，但是分娩時的劇烈疼痛嚴重困擾著產(chǎn)婦，是導致產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的重要原因，而且分娩疼痛會使產(chǎn)婦兒茶酚胺分泌量和耗氧量增加，提高基礎(chǔ)代謝率，增加產(chǎn)婦的疲勞感，胎盤供血、供氧量減少，不利于分娩[6]。何斌等[7]研究指出，疼痛會引起產(chǎn)婦體內(nèi)分泌釋放大量兒茶酚胺抑制宮縮，若早期不及時采取有效鎮(zhèn)痛措施會延長產(chǎn)程時間。故而，鎮(zhèn)痛方案合理選擇作為改善產(chǎn)婦分娩疼痛狀況狀況關(guān)鍵措施。無痛分娩是通過麻醉鎮(zhèn)痛藥物減輕產(chǎn)婦疼痛的新型分娩方式，需要在保證產(chǎn)婦清醒的前提下組織產(chǎn)婦的感覺運動神經(jīng)，對藥物的選擇及麻醉方式有一定的要求[8]。

產(chǎn)婦的分娩過程中，會伴有正常的生理疼痛現(xiàn)象，在疼痛的影響下，產(chǎn)婦的神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)一系列分泌變化，使得產(chǎn)婦的新陳代謝發(fā)生變化，增加耗氧量，增多兒茶酚胺的分泌量，進而降低了胎盤的供血量，并且極易引發(fā)產(chǎn)婦呼吸性堿中毒現(xiàn)象，對產(chǎn)婦的分娩、產(chǎn)婦和胎兒的健康都造成不利影響。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，無痛分娩技術(shù)正在被越來越多的應用到產(chǎn)婦分娩中，該技術(shù)是通過硬膜外陣痛的方式，有效地降低產(chǎn)婦的疼痛程度，縮短產(chǎn)程時間。而持續(xù)硬膜外阻滯麻醉優(yōu)點較多，可直接作用于脊髓及脊神經(jīng)，見效快且麻醉效果持久，與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯比較不良反應較少。且分娩過程中鎮(zhèn)痛藥物選擇上，可盡量避免影響胎兒及產(chǎn)程[9]。硬膜外阻滯麻醉是目前臨床上常用的無痛分娩麻醉方式，通過留置導管將麻醉藥物注入硬膜外間隙，達到阻滯神經(jīng)根，使其支配區(qū)域出現(xiàn)短暫麻痹的效果，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點。羅哌卡因是一種長效局部麻醉藥物，能阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細胞，可逆性的抑制沖動傳導，起到麻醉、鎮(zhèn)痛效果。岳珍和譙羽[10]學者指出，觀察組中40例產(chǎn)婦給予0.1%羅哌卡因、3 μg舒芬太尼，記錄兩組（入室時T1、鎮(zhèn)痛30 min時T2）VAS、(T2、分娩后T3時）平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）、不良反應情況，結(jié)果證實了0.1%羅哌卡因復合3 μg舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果突出，對產(chǎn)婦生命體征影響小，不良反應少，值得無痛分娩產(chǎn)婦選用。其優(yōu)勢在于持久性的麻醉效果及加高人體耐受程度等，同時能有效對人體感覺神經(jīng)阻斷，且不會對運動神經(jīng)造成損傷，在產(chǎn)婦分娩期間影響過程中，不會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等功能造成影響。裴學坤和王蓉[11]研究表明，同濃度的羅哌卡因鎮(zhèn)痛時間是其他藥物的3倍，而且機體清除藥物水平也較好，適用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛。舒芬太尼為阿片類麻醉藥，能透過血腦屏障，鎮(zhèn)痛效果好，且能有效穩(wěn)定產(chǎn)婦的心血管狀態(tài)，對新生兒的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)無明顯不良影響[12]。兩藥聯(lián)用不僅能提高鎮(zhèn)痛效果，還能減少單一藥物的用量，降低不良反應的發(fā)生。本研究中，羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛的觀察組鎮(zhèn)痛效果更好，因芬太尼與羅哌卡因聯(lián)合應用下，進而改善患者疼痛程度，減輕因疼痛對身體所致影響，可減輕產(chǎn)婦內(nèi)心負擔，促進分娩順利結(jié)束。徐丹等[13]學者指出，觀察組產(chǎn)婦接受羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉，結(jié)果觀察組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間、完全阻滯時間均短于對照組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間高于對照組，兩組產(chǎn)婦麻醉10 min、1 h、2 h后疼痛VAS評分均低于麻醉前，且觀察組低于對照組，觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間均短于對照組，觀察組產(chǎn)婦不良母嬰結(jié)局發(fā)生率5.6%（3/54）低于對照組的18.5%（10/54），證實羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉在初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦無痛分娩中應用效果顯著，能有效提高麻醉鎮(zhèn)痛效果，減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，縮短產(chǎn)程時間，減少不良事件。羅哌卡因不會影響人體心臟、胎盤以及中樞神經(jīng)，可有效抑制人體鈉離子通道，進而對神經(jīng)細胞傳導過程進行有效阻斷并實現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用[14]。舒芬太尼藥物起效迅速，具有較強麻醉效果，改善產(chǎn)婦心血管狀況，不影響新生兒呼吸功能。上述藥物聯(lián)合應用下，可彌補單一藥物使用期間局限性，并實現(xiàn)增強麻醉及鎮(zhèn)痛作用。本研究指出，經(jīng)羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼，可顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生[15]。進而得出結(jié)論，患者予以舒芬太尼復合羅哌卡因治療具有理想效果，可顯著減少剖宮產(chǎn)等不良事件發(fā)生可能性，且并不會影響產(chǎn)婦最終分娩結(jié)局。分析原因可得，舒芬太尼復合羅哌卡因在臨床應用過程中，進一步增強麻醉藥物及鎮(zhèn)痛效果，并發(fā)揮出雙重藥物作用，提高產(chǎn)婦順利分娩自信心，降低剖宮產(chǎn)率。本文中產(chǎn)婦分娩時間顯著縮短，與對照組比較，P＜0.05。進一步得出，將兩種藥物聯(lián)合干預下，并獲得理想效果，產(chǎn)生時間顯著減少，進而緩解患者疼痛感，并改善新生兒自身狀況[16]。本研究指出，研究組產(chǎn)婦血糖、皮質(zhì)醇及胰島素增值/血糖增值等情況得到顯著改善，與對照組比較，P＜0.05。進而指出，舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因應用下，可有效抑制分娩期間所產(chǎn)生應激反應，減輕對患者機體所引起損傷，對患者預后改善發(fā)揮著顯著意義。相關(guān)研究指出，應激反應是指人體遇到多種強烈、有害刺激之后，交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)等部位發(fā)生劇烈疼痛時，皮質(zhì)醇及血糖水平隨產(chǎn)程發(fā)展呈現(xiàn)出上升趨勢，且皮質(zhì)醇水平上升時間顯著早于血糖水平，且產(chǎn)婦在臨近生產(chǎn)時上升速度更快[17]。無痛分娩期間羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼應用期間，可發(fā)揮顯著成效，有效降低分娩期間因疼痛所致應激反應，并有效縮短產(chǎn)程時間，降低剖宮產(chǎn)等不良反應發(fā)生率，并減輕患者疼痛癥狀，進而改善妊娠結(jié)局。

綜上所述，羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛效果好、持續(xù)時間長、并發(fā)癥少，同時硬膜外用藥能減輕藥物對產(chǎn)婦神經(jīng)系統(tǒng)和新生兒呼吸系統(tǒng)的不良影響，提高陰道分娩的安全性和成功率。