血氧相關指標在小兒上氣道阻塞疾病診斷中的臨床價值

許燕嬌 郭宇峰 高興強 鄧海燕 吳曉慧

（廈門市兒童醫(yī)院，福建 廈門 361006）

小兒鼾癥是指上氣道不同平面的生理或病理性狹窄或阻塞為病理生理基礎，導致患者睡眠時反復發(fā)作的上氣道阻塞，出現(xiàn)低通氣和（或）呼吸暫停，進而引起間歇性氧飽和度下降、高碳酸血癥，因而使機體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征，又稱兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）。小兒鼾癥的病因是多方面的，常見的為上氣道解剖結(jié)構異常，比如扁桃體肥大、腺樣體肥大、過敏性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻腔腫物、后鼻孔閉鎖、先天性喉軟骨軟化、小頜畸形，舌根肥厚等，還有頦舌肌、咽壁肌肉及軟腭肌肉張力異常、肥胖等[1]。主要臨床癥狀為：夜間睡眠時打鼾和睡眠節(jié)律紊亂，反復出現(xiàn)呼吸暫停及覺醒，或患者夜間反復憋醒伴惡夢、多汗、白天注意力不集中[2]。長期會導致生長激素分泌減少，影響兒童生長發(fā)育，腦部發(fā)育供氧不足影響兒童的智力水平，長期張口呼吸會形成腺樣體面容[3]。臨床上對OSAHS的診斷依據(jù)主要采用多導睡眠呼吸監(jiān)測PSG，國內(nèi)主要診斷標準是PSG中的呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI和最低血氧飽和度LSpO2。本研究針對OSAHS中有關低氧血癥指標進行分析，旨在試圖找出能較好評估OSAHS患者夜間低氧血癥的指標。血氧飽和度＜90%時間占監(jiān)測總時間的百分比（TS90%）是一個客觀參數(shù)，近年來TS90%對OSAHS缺氧程度的評估受到越來越多的關注。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2021年5月就診于廈門市兒童醫(yī)院的疑診為OSAHS的患者78例，其中單純打鼾者6例，OSAHS患者72例（輕度31例，中度25例，重度16例），男54例，女24例，平均年齡為（5.97±2.61）歲，平均BMI為（17.08±4.24）kg/m2，平均AHI為（19.53±13.47）次/h，平均LSpO2為（82.14±9.32）%。入選標準：年齡2～14歲，睡眠效率＞60%，監(jiān)測記錄時間＞6 h。監(jiān)測前3個月內(nèi)未服用過影響精神和神經(jīng)系統(tǒng)的藥物。排除標準：有神經(jīng)肌肉疾病史、上氣道腫瘤等嚴重影響上呼吸道局部解剖結(jié)構病史；存在無法配合的嚴重精神疾病。

1.2 研究方法 睡眠監(jiān)測采用Somte無線多導睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）系統(tǒng)（澳大利亞康迪公司），監(jiān)測脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）及氧減指數(shù)（oxygen desaturation index，ODI）、血氧飽和度＜90%時間占監(jiān)測總時間的百分比（time spent below oxygen saturation of 90%，TS90%）。所有患者數(shù)據(jù)均進行電腦自動分析，根據(jù)美國睡眠醫(yī)學會（american academy of sleepmedicine，AASM）最新判讀指南人工分析。

1.3 診斷標準 參照2011年中華醫(yī)學會制定的OSAHS診治指南。根據(jù)AHI將受試者分組：AHI＜5次/h為單純打鼾組，5次/h≤AHI＜15次/h為輕度組，15次/h≤AHI＜30次/h為中度組，AHI≥30次/h為重度組。根據(jù)LSpO2：將受試者重新分為4組：LSpO2≥90%為無低氧組，85%≤LSpO2＜90%為輕度低氧組，80%≤LSpO2＜85%為中度低氧組，LSpO2＜80%為重度低氧組。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行整理、分析。符合正態(tài)分布資料的數(shù)據(jù)采用 表示，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)結(jié)果用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。兩組間比較采用Mann-Whitney檢驗；應用單因素方差分析比較各指標在不同組間的差別。應用Spearman相關分析評價各組間的相關性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組相關血氧指標比較 各組之間的AHI、ODI、最長氧減、TS90%的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這說明這些指標隨著OSAHS病情加重而升高。LSpO2在各組之間的差異也有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這說明最低血氧飽和度隨OSAHS病情加重而逐漸降低。見表1。

表1 根據(jù)AHl分組的患者相關血氧指標的比較（）

表1 根據(jù)AHl分組的患者相關血氧指標的比較（）

2.2 單純打鼾組與OSAHS組TS90%比較 單純打鼾組秩平均為20.33，OSAHS組秩平均為41.10，兩組組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這說明TS90%可作為評估OSAHS的缺氧指標。見表2。

表2 單純鼾癥組與 OSAHS組TS90%比較

2.3 不同嚴重程度OSAHS患者TS90%比較 根據(jù)AHI分組，輕度31例，中度25例，重度16例，輕、中、重度OSAHS組的TS90%分別為（0.13±0.28）、（1.36±5.43）、（3.99±4.77），3組患者TS90%比較的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這說明TS90%隨著OSAHS病情的加重而增加。見表3。

表3 不同嚴重程度OSAHS患者TS90%比較（根據(jù)AHI分組）

2.4 AHI與TS90%、ODI、LSpO2的相關性分析 AHI與TS90%、ODI的相關系數(shù)分別為 0.346、0.555，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。AHI與LSpO2為負相關，相關系數(shù)為-0.436，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這說明TS90%、ODI、LSpO2是評估OSAHS嚴重程度的較好指標。見表4。

表4 AHI分別與TS90%、ODI、LSpO2相關性分析

3 討 論

小兒鼾癥是耳鼻咽喉科常見疾病之一，主要病因為睡眠時反復發(fā)作的上氣道阻塞，導致睡眠期間氣流停止（呼吸暫停）或減少（呼吸不足）。其主要的病理生理變化機制是間歇性低氧血癥和高碳酸血癥[4]。

OSAHS 患兒的上氣道阻塞原因多為腺樣體和扁桃體肥大，其他如過敏性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、后鼻孔閉鎖及鼻腔腫物等也是常見因素[5]。扁桃體腺樣體肥大與咽淋巴環(huán)增生有關[6]，患兒吸氣時阻力增加，上氣道無骨性支架軟組織在負壓作用下出現(xiàn)萎陷，導致上氣道機械性阻塞、睡眠時血氧飽和度下降[7]。在睡眠過程中，肌肉張力最明顯的下降通常發(fā)生在快動眼睡眠，引起上氣道肌張力下降[8]，導致解剖結(jié)構改變，上氣道阻力明顯增加，導致睡眠呼吸紊亂[9]。過敏性鼻炎是上呼吸道常見炎癥，主要由接觸致敏原引起，常伴有鼻塞、流涕、發(fā)作性噴嚏等癥狀[10]。

評估OSAHS患者睡眠期間低氧嚴重程度，目前指標有LSpO2、ODI、TS90%等，運用最多的是LSpO2，該參數(shù)僅能反映夜間血氧飽和度下降的最大幅度[11]，而ODI和TS90%分別反映夜間血氧飽和度下降的頻率、持續(xù)時間，這三者無法獨立客觀評估OSAHS患者缺氧程度[12]。LSpO2評價的是OSAHS患者夜間睡眠期間一次或數(shù)次呼吸暫停所導致的人體缺氧情況。脈搏血氧飽和度測定是一種無創(chuàng)性、連續(xù)性監(jiān)測SpO2的方法，但其容易受多種理化因素干擾，任何使搏動性血流減弱的因素均可能影響檢測效能，如寒冷刺激、交感神經(jīng)興奮、休克及動脈硬化[13]。氧減指數(shù)ODI是每小時≥3%的血氧飽和度下降頻數(shù)。而TS90%所體現(xiàn)的是患者整個睡眠期間缺氧情況，相對更科學而且客觀[14]。

2011版的《OSAHS診療指南》中提到[15]，臨床上常見到AHI與低氧血癥程度嚴重分離現(xiàn)象，但指南中并沒有對二者行相關性分析。AHI僅表示每小時呼吸暫停和低通氣次數(shù)，不能反映實際間歇性夜間缺氧的持續(xù)時間和嚴重程度。有些重度OSAHS患者缺氧程度并不嚴重，但部分輕、中度OSAHS患者缺氧程度反而更嚴重。黃曉波等[16]認為，臨床經(jīng)常出現(xiàn)AHI與低氧血癥程度分離的重要因素之一可能是肺彌散功能差異和通氣/灌注比的下降。

Chesson等學者曾經(jīng)提出了把TS90%當作評估OSAHS患者病情的客觀指標。Chaudhary等學者研究認為，體現(xiàn)夜間缺氧程度的最好指標是TS90%。由于缺乏更精確的定義，目前還沒有普遍接受的定量臨床試驗來測量慢性間歇性缺氧CIH的強度或嚴重程度。TS90%是表示夜間缺氧持續(xù)時間的客觀參數(shù)。李進讓等[17]首先研究了TS90%在OSAHS患者CIH評估中的臨床價值，并證實TS90%與AHI、Epworth嗜睡量表的相關系數(shù)均高于LSpO2，證明在調(diào)整BMI和其他心血管危險因素后，TS90%是最強獨立預測因子，OSAHS的嚴重程度應結(jié)合AHI和夜間CIH變量，如TS90%和ODI，而不是單獨的AHI。在目前的研究中，我們發(fā)現(xiàn)TS90%是比AHI更精確的手術預后指標，其原因可能是該參數(shù)反映了睡眠期間間歇性低氧的嚴重程度，這可能與不穩(wěn)定的呼吸控制，呼吸化學感受器敏感性降低和咽部擴張肌功能受損有關，因此TS90%也可被作為手術的預測因子。

本研究表明，隨著OSAHS患者病情的加重，TS90%也相應增加。說明TS90%的增加是OSAHS病情加重的結(jié)果；TS90%的增加反映了OSAHS病情的嚴重程度。血氧飽和度＜90%被認為對人體有損害。根據(jù)AHI分組，各組之間的TS90%具有統(tǒng)計學差異，顯示TS90%可較好地區(qū)別不同的低氧程度。

本文相關性分析顯示，AHI與TS90%、ODI、LSpO2具有線性相關關系（r分別為0.346、0.556、-0.436，P＜0.05）。本研究表明對于反映OSAHS患者病情嚴重程度，AHI和TS90%、ODI表現(xiàn)出一致性，AHI增高程度和夜間LSpO2降低程度總體上是平行。

綜上所述，TS90%可較好地區(qū)別不同OSAHS患兒的低氧程度，結(jié)合ODI及TS90%、LSpO2評價夜間低氧血程度值得推廣應用。