2型糖尿病非增殖性視網膜病變與血壓及其他風險因素的關系

李梅芝 楊 枝 江雪豐

（1 江西省南昌市第三醫院內分泌代謝科，江西 南昌 330009；2 江西省南昌市第三醫院眼科，江西 南昌 330009）

高血壓病是被人們廣為熟知的慢性病，但卻不被人們重視。且大多2型糖尿病患者合并高血壓，關于高血壓與糖尿病大血管并發癥關系的研究較多[1-3]。然而，關于高血壓與糖尿病微血管并發癥關系的研究證據相對較少，尤其是對非增值性糖尿病視網膜病變的研究甚少。因此，對2型糖尿病非增殖性視網膜病變與高血壓及其他危險因素的研究，對指導臨床采取有效措施預防或延緩2型糖尿病非增殖性視網膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）的發生發展具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集南昌市第三醫院2019年6月至2019年12月在內分泌科住院，并進行免散瞳眼底照相的2型糖尿病患者，不包括重復住院患者共474例。根據納入和排除標準，最終442例研究對象被納入分析，其中無糖尿病視網膜病變的有341例，非增值性糖尿病視網膜病變101例，男性217例，女性225例。

1.2 2型糖尿病診斷標準 2型糖尿病的診斷參照中國2型糖尿病防治指南（2017年版）診斷標準[4]：糖尿病癥狀加隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L或OGTT 2 hPG≥11.1 mmol/L；若無糖尿病癥狀，僅1次血糖值達到糖尿病的診斷標準，需在隔天復查核實，糖尿病的診斷才可成立?；蛘呒韧\斷為2型糖尿病，目前予口服降糖藥物或皮下注射胰島素治療者。糖尿病癥狀是指多尿、煩渴多飲及難以解釋的體質量下降。隨機血糖是指1 d內任何時間血糖。FPG是指至少8 h內無任何熱量攝入。

1.3 糖尿病視網膜病變的分期及分級標準 眼底照相采用日本佳能CX-1免散瞳眼底照相機，根據2002年國際糖尿病視網膜病變臨床分級標準[5]，由有經驗的眼科醫師進行DR的診斷與分期，DR分為兩大類（NPDR和PDR），每類又能分為3期。NPDR（非增殖性糖尿病性視網膜病變）分為3期，即：Ⅰ期（微血管瘤或小出血點）、Ⅱ期（出現硬性滲出）及Ⅲ期（出現棉絮狀軟性滲出）。PDR（增殖性糖尿病性視網膜病變）也分為3期，即：Ⅳ期（眼底新生血管或有玻璃體出血）、Ⅴ期（纖維血管增殖、玻璃體機化）及Ⅵ期（牽拉性視網膜剝脫、失明）。雙眼均未發現糖尿病視網膜病變者為非糖尿病視網膜病變（non-diabetic retinopathy，NDR）組，單眼或雙眼診斷為非增殖性糖尿病視網膜病變者為NPDR組，兩眼病變程度不一致者，以病變程度重眼分組。

1.4 高血壓診斷標準 高血壓診斷標準參考中國高血壓防治指南（2018年修訂版）[6]：根據血壓值分為正常血壓（收縮壓120～139 mm Hg和舒張壓80～90 mm Hg）、1級高血壓（收縮壓140～159 mm Hg或舒張壓90～99 mm Hg）、2級高血壓（收縮壓160～179 mm Hg或舒張壓100～109 mm Hg）和3級高血壓（收縮壓≥180 mm Hg或舒張壓≥110 mm Hg）。

1.5 排除標準 符合以下任意1項標準者即排除：1型糖尿病（T1DM）、妊娠期糖尿?。℅DM）及特殊類型糖尿??；糖尿病急性并發癥（DKA或HHS），增殖期視網膜病變（PDR），2型糖尿病合并感染、妊娠、惡性腫瘤、嚴重的心腦血管疾病等；單眼或雙眼屈光介質明顯渾濁，或眼底像質量不合格，影響眼底情況判斷者；臨床資料不完整者。

1.6 資料采集 通過電子病歷HIS系統收集研究對象基本信息（年齡、性別）、疾病史（糖尿病、高血壓、高血脂、心腦血管疾病等）、用藥史（降糖藥、降壓藥等）、生活方式（吸煙、飲酒情況），發病年齡，糖尿病家族史。標準化測量包括身高、體質量、腰圍、血壓。腰圍為肋骨下緣與髂嵴連線中點的腹部周徑。血壓測量前要求患者至少坐位休息10 min，取其非優勢臂，使用水銀血壓計測量。實驗室檢查指標包括：清晨空腹狀態下（空腹至少10 h），行75 g葡萄糖耐量試驗或二兩饅頭餐試驗，分別抽取空腹血樣及葡萄糖負荷試驗2 h后血樣。采用自動生化檢測儀（羅氏公司，瑞士）測定血糖[空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）］、腎功能[血肌酐（CR）、尿素氮（BUN）］、血脂[總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）］及24 h尿蛋白定量。采用液相色譜法測量糖化血紅蛋白（HbA1c）（D10，伯樂公司，美國）。

1.7 統計學分析 采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料符合正態分布以（）表示，非正態分布以中位數（M）表示兩組之間均數比較，方差齊時采用兩獨立樣本的t檢驗，方差不齊采用秩和檢驗，計數資料數據統計采用χ2檢驗，采用logistic回歸分析對2型糖尿病非增殖性視網膜病變的危險因素進行分析，計算OR值及其可信區間（95%CI）。OR值＞1認為是危險因素，采用Spearman相關分析高血壓分級與NPDR發生的相關性。當P＜0.05時差異有顯著性。

2 結果

2.1 NDR組與NPDR組一般資料比較 結果顯示：BMI、糖尿病家族史、吸煙、SBP、DBP、糖尿病病程在兩組之間均具有顯著性差異（P＜0.05），而性別、年齡及飲酒史在兩組之間無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 NDR組與NPDR組一般資料比較

2.2 NDR組與NPDR組實驗室資料比較 表2顯示了兩組研究對象實驗室資料比較，結果顯示：FPG、HbA1c、24 h尿蛋白定量在兩組之間均具有顯著性差異（P＜0.05），而2 hPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、BUN、CR在兩組之間無統計學意義（P＞0.05）。

表2 NDR組與NPDR組實驗室指標比較（）

表2 NDR組與NPDR組實驗室指標比較（）

注：aP＜0.05有統計學意義。

2.3 NPDR危險因素的logistic回歸分析 在單因素分析的基礎上，以NPDR是否發?。?=發病；2=未發?。橐蜃兞?，將有統計學意義的BMI、糖尿病家族史、吸煙、SBP、DBP、糖尿病病程、FPG、HbA1c、24 h尿蛋白定量作為自變量納入Logistic回歸模型，最終SBP（OR=1.123；95%CI：1.013，1.133）、糖尿病病程（OR=1.126；95%CI：1.085，1.154）、吸煙（OR=1.144；95%CI：1.097，1.213）、糖尿病家族史（OR=1.592；95%CI：1.436，3.024）、BMI（OR=1.166；95%CI：1.026，2.342）是BPDR發病的主要危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 NPDR危險因素的logistic回歸分析

2.4 高血壓分級與NPDR的關系 對不同級別的高血壓的NPDR患病人數進行Spearman相關性分析，結果顯示：高血壓分級與NPDR的發生無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組研究對象不同級別高血壓患病人數的χ2檢驗

3 討 論

2型糖尿病患者發生NPDR影響患者視力甚至致盲，成為2型糖尿病患者失明的最主要原因，影響患者的生命健康，造成嚴重的經濟負擔和生活負擔[7-10]，但目前我國對嚴重、復雜的DR治療方法有限，因此對DR的早期預防顯得尤為重要[11-15]。

本文研究結果顯示，B MI是NPDR發生的危險因素（OR=1.166；95%CI：1.026，2.342），這與一些研究結果是一致的[16-18]。但也有文獻認為BMI與NPDR的發生無統計學意義[19]。這可能跟不同的研究方法、不同的研究人群，選取的肥胖指標不統一有關，但是BMI是DPNR危險因素中的可控危險因素，對患者進行生活方式上的教育和改善，使患者維持正常的BMI，可以預防NPDR的發生。

有吸煙史的T2DM患者NPDR的發生率明顯高于沒有吸煙史的患者。本研究認為，在臨床工作中，做好2型糖尿病患者宣教，敦促患者戒煙具有重要的臨床意義。2型糖尿病合并血脂異常很常見，DR早期可能就存在血-視網膜屏障的破壞，可導致血脂及蛋白質的滲漏、視網膜水腫及滲出等病變。但是，不同的研究對血脂與DR之間的相關性結論不一。有研究表明TG、TC是NPDR發生的獨立危險因素[20]，但也有研究認為TC與NPDR的發生無關，本研究亦發現血脂異常與NPDR的發生相關，原因可能跟未將患者的調脂藥物用藥情況納入研究，如他汀類或貝特類降脂藥等，也可能與遺傳易感性、胰島素抵抗及肥胖等有關系。因此，需要更多的研究來探討血脂和NPDR的關系。

綜上所述，SBP是NPDR發病的獨立危險因素，嚴格控制收縮壓，對減少NPDR的發生有益。同時，病程、吸煙史、糖尿病家族史、BMI是NPDR的獨立危險因素。因此應加強對2型糖尿病患者SBP、BMI、吸煙史等指標的管理，做好NPDR的預防。同時對病程長，有糖尿病家族史的患者應加強健康宣教，指導患者定期復查眼底，做到NPDR的早發現、早治療，減少糖尿病患者的失明發生率。然而，本研究也有一些局限性，首先就是研究對象主要來自住院患者，且大部分來自南昌地區，樣本的代表性不夠大，不能完全代表我國NPDR的發生情況，其次，因為樣本含量有限，不是大規模流行病學調查，納入的研究因素較少，未來需要進一步大樣本的研究納入更多的危險因素。