溫州地區小梁切除術患者遠期隨訪狀況及影響因素分析

解彥茜 鄭景偉 林豪 方愛武 張紹丹 周文哲 梁遠波

青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病，預計到2040年全世界青光眼患者將達1億1 180萬例，且青光眼致盲患者中90%分布在發展中國家[1]。作為世界上最大的發展中國家，中國青光眼防治工作任重而道遠。青光眼作為一種需要終身治療和管理的進展性疾病，手術是其重要的治療手段，而術后長期規律隨訪治療是控制和延緩患者視功能喪失的關鍵。例如，眼壓作為唯一可以控制和定量測量的獨立危險因素，設定和維持靶眼壓是延緩青光眼視神經損害的關鍵[2]。由于個體間對眼壓高值、波動范圍等存在耐受性差異，需要長期（甚或終生）規律性隨診來設定及調整靶眼壓[3]。對于青光眼術后患者，設定與維持靶眼壓對保護患者存余視功能極其重要，因而需要患者長期規律隨訪。目前，國內外依然缺乏對青光眼患者術后遠期隨訪狀況及相關影響因素的報道，特別是基于大樣本數據的分析報道。

溫州醫科大學附屬眼視光醫院較早地建立了醫院電子信息系統，病源豐富且相對集中，在相關研究中具有先天優勢與代表性。本研究對2005年7月至2012年12月在本院行小梁切除術患者的術后遠期隨訪情況及相關影響因素進行整理分析，以期初步了解溫州地區青光眼術后患者遠期隨訪狀況及潛在的隨訪依從性相關因素，為后期進行針對性干預，進而改善和加強青光眼患者術后隨訪依從性，降低與延緩青光眼視神經損害提供理論依據。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2005年7月至2012年12月在本院行復合式小梁切除術的青光眼患者3 353例，剔除住院信息記錄相對不完整（住院資料中包含本研究所需要信息70%以下）患者823例，共納入患者2 530例，患者基本信息見表1。3 353例患者共計28 764次門診隨診記錄，術后隨訪中位次數為6次，根據術后隨訪中位次數將患者分為隨訪總次數＞6次（依從性較好）組1 167例和隨訪總次數≤6次（依從性較差）1 363例。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

表1 2 530例患者基本信息

1.2 資料收集 收集患者年齡、婚姻狀況、職業、文化程度、全身系統疾病史、青光眼家族史、子女數、青光眼類型等資料。統計3 353例患者術后第2、3、5年隨訪率；隨訪率=門診隨訪人數/門診應隨訪人數×100%。應隨訪人數以第2年舉例：在收集到的7年數據中只有3 005例是隨訪時間滿1年的患者，剩余348例術后未滿1年。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。采用單因素和多因素二元logistic回歸分析影響術后患者隨訪依從性的因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 353例患者術后第2、3、5年隨訪率 術后第2年應隨訪人數3 005例，實際隨訪1 301例，隨訪率43.30%；術后第3年應隨訪人數2 519例，實際隨訪859例，隨訪率為34.10%；術后第5年應隨訪人數1 123例，實際隨訪141例，隨訪率12.56%。

2.2 影響術后患者隨訪依從性的因素分析 單因素分析顯示患者年齡越大隨訪依從性越差（60歲～：OR=1.609，70 歲～：OR=2.552；均 P＜0.05）。相對于單身，已婚和喪偶患者的隨訪依從性較差（已婚：OR=1.902，喪偶：OR=3.585；均 P＜0.05）。相對于無業人員，工人、個體及退休患者隨訪依從性較好，農民隨訪依從性較差（工人：OR=0.679，個體：OR=0.322，退休：OR=0.545，農民：OR=1.448；均P＜0.05）。相對于文盲，受教育程度越高隨訪依從性越好（小學：OR=0.558，中學：OR=0.406，大學及以上：OR=0.371；均 P＜0.05）。相對于原發性急性閉角型青光眼（APACG）患者，其他類型青光眼患者隨訪依從性較好[原發性慢性閉角型青光眼（CPACG）：OR=0.653，原發性開角型青光眼（POAG）：OR=0.403，繼發性青光眼（SG）：OR=0.660，其他類型青光眼：OR=0.337，均P＜0.05]。相對于1～2個子女的患者，子女≥3個的患者隨訪依從性差（OR=1.513，P＜0.05）。多因素分析顯示患者年齡越大隨訪依從性越差（70 歲～：OR=1.662，P＜0.05）。相對于無業人員，個體及退休患者隨訪依從性較好，農民隨訪依從性較差（個體：OR=0.446，退休：OR=0.575，農民：OR=1.330；均P＜0.05）。相對于文盲，接受過小學和中學教育的患者隨訪依從性越好（小學：OR=0.625，中學：OR=0.551；均P＜0.05）。相對于無全身系統疾病患者，合并全身系統疾病患者隨訪依從性好（OR=0.824，P＜0.05）。相對于APACG患者，其他類型青光眼患者隨訪依從性較好（CPACG：OR=0.657，POAG：OR=0.453，其他類型青光眼：OR=0.396；均 P＜0.05），見表 2。

表2 影響術后患者隨訪依從性的因素分析[例（%）]

3 討論

3.1 青光眼患者隨訪情況 本研究利用醫院信息系統收集青光眼術后患者大樣本量門診記錄并對其門診隨訪狀況進行分析。鑒于本院青光眼專科主刀醫師在2012年前相對穩定，且自2015年開始已對青光眼術后患者進行了部分針對性的術后隨訪干預措施。因此，本研究選取了2005年至2012年的患者隨訪數據來進行統計分析。復合式小梁切除術作為經典的青光眼術式，是目前青光眼治療最主要的手術方式[4]。因而本研究選取復合式小梁切除術患者作為研究主體。

本研究結果表明該部分患者以40歲以上者居多，這與既往國內研究中青光眼住院手術患者好發年齡相一致[5-6]。統計顯示患者術后第2、3、5年隨訪率分別為43.30%、34.10%和12.56%，表明青光眼術后患者遠期隨訪狀況較差。這與劉昆等[7]在邯鄲地區原發性閉角型青光眼術后患者的遠期隨訪率研究相似，該研究中患者術后第4年僅有13.3%患者完成隨訪；低于金慶新等[8]對西安及黑龍江地區3家不同醫院青光眼患者隨訪狀況研究，該研究中1 186例術后患者在第1、2、3、5 年隨訪率分 別 6.06% 、48.82%、44.10%和36.09%。總體來講，我國青光眼患者術后遠期隨訪率較低，與指南要求的終生隨訪有很大的差距[9]。國外相關研究具有類似結果。一項關于青光眼認知與隨訪依從性的前瞻性的隨機對照研究中，1年期隨訪率僅為13.5%，且提高患者對青光眼的認知，未能顯著提高患者隨訪率[10]。

3.2 隨訪影響因素分析 老年患者可能由于經濟獨立性差、行動不便等難以堅持治療與隨訪。美國一項關于腎移植術后藥物隨訪治療的研究表明，隨著患者年齡增加小腦萎縮、健忘及行動力下降等全身異常率增加導致門診隨訪難度增加[11]。在另一項關于青光眼患者用藥依從性的橫斷面研究中也發現，近67.5%的患者不能規律隨訪用藥，而高齡是患者規律隨訪的危險因素[12]。以上結果提示筆者應在臨床診療中加強老年患者及其子女等的宣教工作。

印度學者Lee等[13]發現有工作患者和無工作患者間隨訪依從性比較差異無統計學意義。美國學者Thompson等[14]也發現有工作患者隨訪依從性并不理想，這可能是由工作時間導致難以隨訪引起。而本研究統計分析顯示，工人、個體和退休患者與無業者相比隨訪依從性好，且調整其他因素后，就業仍是一個保護因素。因此，需加強對無業患者的宣教工作，使其長期規律隨訪。

本研究顯示患者文化程度越高隨訪依從性越好。這可能與受教育程度高患者具有較好學習能力，對青光眼疾病認知度高有關[15]。國外相關研究同樣表明文化程度是影響患者規律隨訪的重要因素，受教育程度越低隨訪依從性越差[13-14，16-17]。

既往研究發現對青光眼、年齡相關性黃斑變性等需長期隨訪的慢性疾病相關知識缺乏、視力差、工作時間難以請假等因素均會影響患者規律隨訪[10]。本研究顯示患有系統性慢性疾病是隨訪依從性的有利因素，推測患者患有系統性疾病，其他專科醫生對患者進行隨訪教育，從而使這部分患者隨訪依從性較好。

青光眼患者由于自身視力、行動能力、溝通能力等缺陷，多需陪護就診。因而，本研究分析了青光眼術后患者子女數（潛在陪護者）與患者隨訪依從性的關系。本研究中患者平均年齡為（61.1±15.2）歲，該年齡段人群大多有1～2個子女，故作為參照組。本研究顯示子女數在1～2個患者隨訪依從性明顯好于子女數3個及以上患者，表明子女越多患者隨訪依從性并不一定更好，有效的子女陪伴更重要，對于具有較多子女患者，就診陪同選擇性增多，往往導致無人陪同狀況發生。然而，由于研究中患者樣本數及國家生育政策等可能會影響統計分析結果，因而需要更多研究進行驗證。

患者的青光眼類型也是影響患者依從性的潛在因素，這可能與疾病的特點相關。急性閉角型青光眼患者發病較急，治療后緩解，被認為治愈，不再回訪；而慢性青光眼，發現時一般都處于中晚期，導致患者對疾病認知比較好，在術后即使沒有癥狀，也會知道疾病可能進展，故隨訪依從性較好。

綜上所述，本研究提供了我國青光眼手術患者的真實隨訪情況，所發現的影響因素為未來進行有針對性的干預提供了依據。然而，本研究存在一定的局限性：僅研究了小梁切除術后患者，且為回顧性研究，因總體隨訪依從性都較差，在分組時采用了中位數進行分組，導致青光眼疾病類型等因素分析存在偏差可能。