新生兒先天性心臟病發病危險因素分析

徐晶磊 吳軍華 邱海燕 俞蓓蓉 黃鋰新 魯煒慧

先天性心臟病（congenital heart disease,CHD）是最 常見的出生缺陷之一。根據《中國心血管病報告2018》顯示，目前全國有CHD患者200萬例，且發病率呈逐年上升趨勢[1]，已成為不容忽視的公共衛生問題。盡管關于CHD病因的研究很多，但目前仍無統一定論。因此，本研究對新生兒CHD發病危險因素作一分析，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年1月至2015年12月在寧波市婦女兒童醫院出生的活產新生兒且確診為CHD的患兒及其母親299例作為病例組，所有患兒生后24 h內心臟聽診發現存在雜音或經皮血氧飽和度＜95%[2]，1周內心臟彩超檢查顯示存在心臟結構或血管發育異常[3]；按1∶1匹配納入同期在本院出生的正常新生兒及其母親299例作為對照組，匹配條件：（1）母親預產期相差≤6個月；（2）居住地為同一行政區劃；（3）對照組新生兒生后1周內經心臟彩超檢查明確無CHD或其他畸形。病例組男131例，女168例；出生體重（3 042.9±673.3）g；母親孕周（36.7±2.9）周。對照組男 133例，女 166 例；出生體重（2 744.6±756.8）g；母親孕周（38.2±2.3）周。兩組新生兒性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出生體重及母親孕周比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。本研究經寧波市婦女兒童醫院醫學倫理委員會審查通過，所有新生兒家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 2016年1月至2017年6月采用自行設計的調查問卷對新生兒母親進行調查，收集母親基本信息（如妊娠年齡、居住環境等）、孕期情況及胎兒宮內情況等。其中居住地靠近工廠是指常住地距工廠≤500 m；孕期體重判定依據2009年美國醫學研究院推薦的標準；母親子宮附件異常包括生殖系統畸形、異常占位或炎性疾病后遺癥等；胎兒附屬物異常包括胎盤前置、單臍動脈等；胎盤病理異常包括絨毛膜羊膜炎、胎盤鈣化等。

1.3 統計學處理 采用SPSS 21.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic回歸分析影響新生兒CHD發病的危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響新生兒CHD發病的單因素分析 經單因素分析發現，居住地靠近工廠、孕期毒物或藥物接觸史、妊娠期高血壓、孕期感冒或其他感染史、妊娠合并癥、胎兒附屬物異常、不良生育史、既往妊娠次數等與新生兒CHD發病有關（均P＜0.05），見表1。

表1 影響新生兒CHD發病的單因素分析[例（%）]

2.2 影響新生兒CHD發病的多因素分析 將上述單因素分析P＜0.05的因素納入多因素logistic回歸分析，結果顯示居住地靠近工廠、妊娠期高血壓、孕期感冒或其他感染史、胎兒附屬物異常是新生兒CHD發病的獨立危險因素，其OR值及95%CI分別為1.48（1.04～2.11）、1.70（1.03～2.82）、1.63（1.15～2.31）和 1.81（1.29～2.54），見表 2。

表2 影響新生兒CHD發病的多因素分析

3 討論

目前普遍認為CHD是由基因與環境共同作用引起的[4]，而細胞遺傳學異常不僅可導致先天性畸形，亦可致流產、早產、胎兒生長發育遲緩等[5]；環境因素如母親營養狀況、感染、藥物接觸史等因素，也可影響胎兒的宮內生長發育，導致低出生體重[6]。本研究發現，CHD患兒出生體重及母親孕周均明顯小于正常新生兒，與陳曉媛等[7]研究結果相似。筆者推測引起CHD的因素同時也影響胎兒宮內生長發育，因此導致出生體重和孕周存在差異。

本研究進一步對新生兒CHD發病的影響因素進行分析，結果顯示胎兒附屬物異常是新生兒CHD發病的獨立危險因素（OR=1.81）；這與蘇花莉等[8]研究結果一致。胎盤、臍帶是母胎物質交換的重要通道，動物實驗顯示早發性的胎盤功能不全與胎兒器官發生缺陷存在關聯，尤其會增加CHD的發病風險[9]。妊娠期高血壓作為本研究的另一個獨立危險因素，與胎盤、臍帶異常的聯系十分緊密。本研究表明，妊娠期高血壓母親的子代發生CHD的概率是對照組的1.70倍。國外多項大樣本的回顧性研究顯示，子癇前期孕婦的子代發生CHD的風險增加2～3倍，尤其是存在早發性子癇前期（＜34周）者的子代發生CHD的風險高達5.5倍[10-11]。針對上述兩項危險因素的致病機制，最近有研究提出以下3種假設：一是妊娠期高血壓可造成血管生成失衡，導致胎盤及胎兒心血管發育時血管形成障礙，從而引起CHD；二是基于動物模型的假設，第二心區祖細胞是在心臟中形成流出道結構的細胞，其發育早期對病理性低氧尤為敏感，如胎盤發育不良會增加低氧風險，易引起心臟分化障礙；三是由于孕中期是器官形成的關鍵時期，胎兒心臟發育在這一時期對低氧損傷尤為敏感，而胎盤的缺陷延長了這一低氧敏感期，從而增加錐動脈系和心臟瓣膜缺陷的風險[12]。此外，本研究發現孕期感冒或其他感染史（如病毒、細菌感染）會增加子代CHD發病風險，與郭彥孜等[13]報道結果一致。某研究指出，孕期感染導致CHD的發病機制與細胞凋亡有關，細胞凋亡造成心臟大血管發育停滯，最終導致心臟結構異常[14]。本研究還發現CHD發病與居住地靠近工廠有關，由于工廠周圍多存在不同程度的大氣、噪聲等污染，可能對母胎造成影響。相關研究指出，妊娠婦女在孕前或孕早期暴露于大氣污染物濃度較高區域，可誘發胎兒CHD[15]。小鼠實驗表明，大氣污染物可改變基因轉錄引起氧化應激和DNA損傷，從而導致包括心臟在內的多臟器受損[16]。母親妊娠期糖尿病[17]、孕期前后是否補充葉酸[18]是既往公認的CHD高危因素，但本研究卻未提示這兩項與CHD之間存在關聯，筆者分析原因可能有以下3點：（1）本研究樣本量偏小，回顧性分析時可能存在信息偏倚；（2）近年來人群的孕期保健意識逐步提高，孕期前后補充葉酸人數增多，導致組間差異不顯著；（3）本研究時間跨度較短，未將研究因素進行細致分層，其中的劑量-效應關系還有待進一步研究明確。

綜上所述，新生兒CHD的發生與母親居住環境、妊娠期高血壓、孕期感冒或其他感染以及胎盤、臍帶等附屬物異常有關。因此，仍需加強孕期保健知識宣教，積極探索針對CHD的產前篩查時機及篩查標準。