高頻超聲對類風濕性關節炎患者腕、指關節病變的診斷價值

李棣華，汪巧榮，焦志欣

1北京大學第三醫院海淀院區（北京市海淀醫院）超聲科，北京 100080；2西安市第五醫院超聲科，陜西 西安710082

類風濕性關節炎（RA）主要特性包括炎癥性、慢性和對稱性，好發于手、腕、足等小關節，腕關節、掌指關節等受累較早［1］。RA患者晚期可出現不同程度的僵硬畸形，因此在發病早期及時進行治療非常重要，而在發病早期及時對RA進行診斷十分有利于后續治療［2］。影像學的檢查方法是臨床診斷各科疾病的主要方法，但X線、計算機斷層掃描、核磁共振等在診斷RA檢查費用較高，同時其對軟組織和硬組織不能同時良好顯示，限制了其在診斷RA中的常規應用［3］。而高頻超聲實時、動態，分辨率良好，對類風濕關節炎關節腔積液、滑膜增厚、滑膜血供情況以及肌腱的改變等均能較好顯示，在診斷類風濕關節炎病變方面明顯優于其它檢查方式［4］。關于高頻超聲檢查RA患者關節病變的研究，前人主要集中于疾病診斷或鑒別方面，較少對病變類型進行總結，高頻超聲在鑒別RA患者病變類型中的應用效果尚未完全明確。本研究采用高頻超聲對RA腕關節和指關節病變情況進行檢查，分析其在診斷RA患者不同病變類型中的應用價值，探索檢查其診斷規律，評估檢查診斷效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧收集2019年1月～2020年12月北京市海淀醫院收治的60例RA患者臨床資料作為RA組，另選取在北京市海淀醫院進行體檢的60例健康體檢者體檢資料作為健康對照組。納入標準：RA診斷標準符合《類風濕關節炎診斷及治療指南》［5］；近半年無關節骨折等外傷史者；臨床資料完整者等。排除標準：具有骨質疏松、骨髓炎、骨腫瘤等其他骨科疾病病史者；有腕關節、掌指關節疾病手術史者；有嚴重器官功能性疾病者等。兩組患者的一般資料，差異均無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups(n=60,Mean±SD)

1.2 高頻超聲檢查方法

患者入院后，采用LOGIQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀（GE），選擇ML6-15、L8-18i 兩種高頻探頭進行掃查，患者坐于檢查者對面，手臂前伸，雙手放松置于檢查床上，腕關節輕度屈曲，從腕關節開始，依次從背側、掌側、橈側、尺側等多切面掃查，分別記錄腕關節、掌指關節及近節指間關節厚度、滑膜厚度、有無關節腔積液、關節面骨侵蝕情況及關節周圍肌腱腱鞘變化等情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料 根據兩組臨床資料，對兩組性別、年齡、BMI、收縮壓、舒張壓等一般資料進行統計。

1.3.2 各關節滑膜厚度 根據高頻超聲檢查結果，統計兩組腕關節、掌指關節、近節指間關節滑膜厚度。

1.3.3 各關節關節積液、肌腱腱鞘炎、滑膜增厚、骨侵蝕及血管翳檢出情況 根據高頻超聲檢查結果，統計兩組腕關節、掌指關節、近節指間關節關節積液、肌腱腱鞘炎、滑膜增厚、骨侵蝕及血管翳檢出情況。

1.3.4 RA患者各關節腔積液、滑膜增厚、骨侵蝕、血管翳分布情況 根據高頻超聲檢查結果，統計RA患者腕關節、掌指關節、近節指間關節滑膜增厚、骨侵蝕、血管翳檢出情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS21.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組內比較和組間比較分別行配對t檢驗和獨立樣本t檢驗；計數資料以n(%)表示，組間比較行χ2檢驗，多組間比較行χ2趨勢檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各關節滑膜厚度比較

RA組腕關節、掌指關節、近節指間關節滑膜厚度均厚于健康對照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組各關節滑膜厚度比較Tab.2 Comparison of synovial thickness between the two groups(n=60,mm,Mean±SD)

2.2 兩組各關節關節積液、肌腱腱鞘炎、滑膜增厚、骨侵蝕及血管翳檢出情況比較

RA組關節積液、肌腱腱鞘炎、滑膜增厚、骨侵蝕及血管翳檢出率（20.53%、1.89%、36.59%、3.56%、5.83%）均高于健康對照組（7.95%、0.15%、2.58%、0.38%、0.53%，P＜0.05，表3，圖1～2）。

表3 兩組各關節關節積液、肌腱腱鞘炎、滑膜增厚、骨侵蝕及血管翳檢出情況比較Tab.3 Comparison of joint effusion,tenosynovitis,synovial thickening,bone erosion and pannus between the two groups[n(%)]

2.3 RA患者各關節滑膜增厚、血管翳分布情況

RA患者各關節滑膜增厚、血管翳分布情況比較，腕關節（64.17%、18.33%）高于掌指關節、近節指間關節（52.00%、7.17%，31.50%、5.83%，P＜0.05），且掌指關節高于近節指間關節（P＜0.05，表4）。

2.4 高頻超聲檢查RA典型病例圖

2.4.1 掌指關節 患者女，45歲，右手疼痛1月，加重1周來診。右手第一掌指關節積液伴滑膜增厚，后結合臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查，診斷為類風濕關節炎（圖1）。

2.4.2 腕關節 4位患者腕關節高頻超聲檢查結果（圖2）。

3 討論

RA基本病理表現為滑膜的慢性炎癥反應，好發于手、腕、足等小關節，可遷延至全身軟骨、韌帶、關節肌腱等，疾病進展至晚期可致患者喪失勞動力，嚴重影響患者生活質量［6-7］，盡早對類風濕關節炎進行檢查并治療非常重要。既往研究多采用X線、磁共振成像對RA病變情況進行診斷，但其敏感度和特異性均較低，而高頻超聲線陣探頭分辨率較高，對于診斷RA有著顯著優勢［8］。本研究結果顯示，RA組腕關節、掌指關節、近節指間關節滑膜厚度均厚于健康對照組，說明與健康人群相比，RA患者腕關節、掌指關節、近節指間關節滑膜厚度明顯增厚，可以成為診斷RA的主要依據。高頻超聲對軟組織分辨能力較高，可在不同時期對關節滑膜病變情況進行檢出［9-10］，如患者發病初期，滑膜組織出現充血、水腫、炎性浸潤；再如RA患者病情活躍期，由于滑膜充血水腫或免疫復合物在滑膜內沉著，患者關節滑膜增厚表現為均勻或不均勻的低回聲，其形態部分呈絨毛狀突向關節腔；或者在患者發病其它時期，由于關節滑膜內纖維組織的不均勻增生和血管新生作用，滑膜呈現不規則增厚，高頻超聲影像學表現為“結節樣”或“絨毛狀”［11-12］，這與既往研究結果一致［13］。有研究建議應用超聲二維觀察滑膜的厚度及形態，應用彩色多普勒及能量多普勒觀察滑膜血流灌注情況，來綜合評定不同時期的滑膜，觀察滑膜的炎癥程度，為診斷RA提供了客觀依據［14］。

本研究結果顯示，RA組關節積液、滑膜增厚、肌腱腱鞘炎、骨侵蝕及血管翳檢出率均高于健康對照組，同時RA患者腕關節滑膜增厚、血管翳分布高于掌指關節、近節指間關節，掌指關節高于近節指間關節，說明滑膜增厚外，關節積液、肌腱腱鞘炎、骨侵蝕及血管翳等均已成為診斷RA的高頻超聲征象，同時與近節指間關節、掌指關節相比，RA患者腕關節病變更嚴重。分析其原因可能為：滑膜增厚情況與關節表面積有關，表面積越大，患者關節病變更快，因此滑膜增厚情況越明顯，經高頻超聲檢查越容易檢出；關節腔積液主要是由于RA患者關節滑膜組織水腫、毛細血管增生、充血、通透性增加導致，同時關節腔越大，關節積液越多，可進一步促進關節滑膜增厚，關節腔積液與關節滑膜增厚可同時出現也可分別出現［15］。而肌腱腱鞘炎的發生主要在于患者關節滑膜炎癥反應累及關節周圍肌腱所致，高頻超聲檢查主要表現為受累肌腱部分血流信號豐富、回聲減低、腱鞘不均勻增厚等［16-18］。骨侵蝕的發生主要在于RA患者關節軟骨表面的血管翳侵蝕骨組織及軟骨形成的“蟲蝕樣”改變，超聲檢查主要表現為患者關節軟骨下骨連續性中斷，呈深淺不等骨缺損，同時關節軟骨回聲增強、厚薄不均等［19］，這與既往研究結果相似［20］，提示隨著患者病情進展，血管翳對骨組織及軟骨侵蝕加強，患者病變加重。血管翳的發生主要是由于RA患者關節滑膜內新生的毛細血管過度擴張、增殖形成，是造成RA關節不可逆損傷改變的病理基礎，表現為滑膜侵蝕軟骨及骨面，能量多普勒顯示為增厚滑膜骨表面增多的血流信號，近節指間關節靠近血液循環末梢，血供較弱，滑膜內過度增生的血管亦較細小，關節體積更小，因此其血流速度緩慢不易顯示，可能導致漏診的發生［21］。

綜上所述，高頻超聲可較好顯示RA患者腕關節和指關節病變情況，已成為診斷RA的影像學主要檢查方法，而RA容易累及小關節，因此研究高頻超聲在診斷RA腕關節和指關節病變中的應用，有著重要診斷價值。