超聲心動圖在評估非ST 抬高型心肌梗死老年患者梗死相關動脈中的臨床價值

周春美，凡利敏，謝 揚，吳 垠

成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院1超聲醫學科，2健康管理中心，四川 成都610041

非ST抬高型心肌梗死（NSTEMI）冠狀病變復雜，辨別梗死相關冠脈難度較高［1-2］。冠狀動脈造影（CAG）是目前診斷動脈狹窄程度、判斷梗死動脈的“金標準”，但CAG屬于有創檢查，且并不適用于病情危重患者［3］。超聲心動圖（2DE）能從多切面觀察室壁運動狀態，判斷患者左室壁節段運動異常（RWMA）部位及范圍，進而推測梗死相關動脈［4］。此外，由于NSTEMI患者頸動脈內中膜有脂質、復合碳水化合物及血液成分為主要組成的沉淀結構，其動脈壁內膜中膜厚度（IMT）增厚，超聲檢查提示IMT厚度在反映患者病情中也具有一定意義［5］。但目前，2DE診斷NSTEMI及判斷患者病情嚴重程度中的價值尚處于研究階段。本研究旨在利用超聲評估RWMA以及IMT變化在反映NSTEMI患者病情嚴重程度及梗死相關動脈中的價值，評估2DE在臨床中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2016 年6 月～2020年6月收治的126 例NSTEMI患者作為研究對象。納入標準：NSTEMI主要依據患者臨床癥狀、體格、心電圖檢查及血清心肌標志物進行診斷，符合中華醫學會心血管學會發布的不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南［6］中相關診斷標準；均行2DE及CAG檢查。排除標準：排除冠脈擴張或解剖形態異常者；合并急慢性炎癥者；合并惡性腫瘤者；既往急慢性心衰病史者；急性心肌炎者；心臟瓣膜病者。126 例NSTEMI 患者中，男69 例，女57例，年齡45～78（63.58±13.58）歲。本研究經醫院倫理委員會批準，參與者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 所有被研究者均進行超聲檢查。檢查儀器為Philips IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～11 MHz。患者取仰臥位，充分暴露雙側頸部，查雙側頸動脈、頸內動脈等。測量患者IMT，連續測量3次取平均值。根據美國超聲心動圖學會左室16節段劃分標準［7］，目測左室壁各節段心壁運動及心肌增厚情況，判斷RWMA部位及程度，包括室壁節段收縮運動與增厚減弱、消失及矛盾運動。

超聲檢查可見NSTEMI患者左心室長軸切面顯示左心增大，前間隔變薄，回聲增強（圖1A），心尖兩腔切面顯示心尖部心肌變薄，略向外膨出（圖1B），M型超聲可見前間隔運動幅度降低，左心射血分數降低（圖1C），頸總動脈內可見中等回聲為主的不均質回聲斑塊（圖1D）。

圖1 NSTEMI典型超聲特征圖Fig. 1 Typical ultrasound characteristics of NSTEMI.

1.2.2 冠狀動脈造影 冠狀動脈造影檢查采用LCV+三軸旋轉數字剪影機（GE）。按照Judkin法經股動脈徑路行冠狀動脈造影，選擇最佳多體位投照。根據美國心臟病協會冠狀動脈分析指南將冠狀動脈分為15節段，采用國際通用目測直徑法［8］，計算冠狀動脈狹窄程度，將狹窄程度＞50%的動脈分為單支、雙支及多支病變。

1.2.3 研究方法（1）將CAG診斷中冠狀動脈狹窄程度＞50%的患者作為陽性組，觀察CAG陽性組中是否出現RWMA，比較出現RWMA 及未出現RWMA（NRWMA）患者冠脈病變特點；（2）將2DE診斷中出現RWMA的患者納為2DE陽性組，在2DE 陽性組中排除CAG不能判斷病變冠脈者，以GAG診斷為“金標準”，分析RWMA在推測梗死相關冠脈的價值。其中CAG判斷梗死相關冠脈依據主要是：左室造影有左室前壁、室間隔，心尖部有明確節段運動異常及冠狀動脈左前降支（LAD）有狹窄者，確定其梗死相關動脈為LAD。若左室下、后壁中基段明確運動異常和右冠狀動脈（RCA）有狹窄病變，確診為RCA；若有左室側壁、后壁節段明確的異常和左回旋支（LCX）有狹窄病變者確診為LCX，若左室造影室壁運動明顯不清或無左室造影者，可借助冠脈造影狹窄最嚴重的病變判斷梗死相關動脈。2DE推測梗死相關動脈的依據［9］：前室間隔和前壁的6節段中，≥3個相鄰節段受累出現RWMA，推測為LAD，下、后壁基、中段及后間隔基段5節段中≥2個任意相鄰節段出現RWMA，推測為RCA，后、側基、中段的4段中≥2個相鄰節段受累，無后室間隔基段受累時，推測為LCX，若2DE同時檢出2支或3支血管則選擇受累節段最多的那支；（3）按照Killip分級標準，對AMI患者病情嚴重程度進行分組。Ⅰ級：尚未明顯心力衰竭；Ⅱ級：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ級：有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕羅音；Ⅳ級：有心源性休克等不同程度或階段的血流動力學改變。將KillipⅠ～Ⅱ級患者納為輕度組，Ⅲ～Ⅳ級患者納為重度組，比較兩組2DE檢查中IMT厚度。

1.3 統計學分析

采用SPSS19.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差表示，兩組間均數差異的比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 RWMA及NRWMA患者冠脈病變特點分析

126例NSTEMI患者中，CAG檢查提示冠狀動脈狹窄程度＞50%的患者共124例。124例患者中2DE檢查中出現RWMA的患者共85例，未出現RWMA的患者共39例，兩組單支病變、雙支病變及多支病變占比差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 RWMA及NRWMA患者冠脈病變特點分析Tab.1 Analysis of coronary artery lesions in RWMAand nrwma patients[n(%)]

2.2 根據RWMA推測梗死相關動脈的準確性

126例NSTEMI患者中，2DE檢查出現RWMA的患者共86例，86例患者中均可通過CAG準確判斷梗死相關動脈，其中LAD者共26例RCA者共40例LCX者共20例。以CAG為“金標準”，經RWMA推測梗死相關動脈的準確率為95.35%（表2）。

表2 根據RWMA推測梗死相關動脈的準確性Tab.2 Accuracy of predicting infarct related artery based on RWMA(n)

2.3 不同Killip分級患者超聲IMT比較

Killip分級Ⅰ～Ⅱ級的輕度組患者IMT厚度低于Ⅲ～Ⅳ級患者，差異有統計學意義（1.49±0.38vs1.91±0.47，t=4.582，P＜0.05）。

3 討論

心肌供血主要由冠狀動脈負責，故當冠狀動脈因狹窄、閉塞引起供血障礙時，其對應的供血區域會出現特異性的節段性室壁運動異常，故檢測左心室壁節段性運動異常狀況，可有效推斷出梗死相關動脈［10］。本研究將CAG檢查提示至少一支冠脈狹窄程度＞50%的124例NSTEMI患者納為研究對象，124例患者中2DE檢查提示RWMA者共85例，剩余39例未出現RWMA，比較兩組冠脈狹窄支數發現，RWMA者中，單支病變、雙支病變及多支病變者占比分別為11.76%、23.53%、64.71%，而NRMA者中，單支、雙支及多支病變者占比分別為30.77%、43.59%與25.64%。可以看出，在出現RWMA的NSTEMI患者中多為多支病變，而在未出現RWMA的NSTEMI患者中多為單支或雙支病變。這與單支或雙支病變者供血相對充足，很少影響室壁運動，故在2DE檢查中難以發現RWMA有關［11］。提示2DE在提示NSTEMI患者冠狀病變嚴重程度，指導臨床治療中具有一定的價值。

對于多支病變者，心肌缺血損傷向量易相互抵消，難以從心電圖上確認梗死動脈，而CAG屬于有創性檢查，在判斷梗死動脈上也具有很大的局限性［12-13］。而各冠狀動脈的供血區域與心肌室壁節段性運動是相互匹配的，通過2DE檢測RWMA部位及程度，并根據此推測梗死相關動脈具有可行性［14-16］。本研究將2DE檢查中出現RWMA的86例患者納為研究對象，并以其CGA診斷結果作為“金標準”，對2DE RWMA診斷梗死相關動脈中的價值進行探究。結果顯示，86例患者均可通過CAG明確梗死相關動脈，以CAG為標準，RWMA在診斷梗死相關動脈中的準確率為95.35%，提示RWMA在推測梗死相關動脈中具有較高的應用價值。

動脈硬化性疾病具有相似的病理基礎，多種致病因素的影響下，動脈壁，特別是內中膜易沉積脂質、碳水化合物等，同時伴有平滑肌增生、膠原纖維增多、壞死、鈣化等一系列病理改變，進而有IMT增厚等表現［17-19］。有學者研究發現，股動脈IMT在反映老年NSTEMI患者病情危險程度中具有良好的應用價值。本研究根據NSTEMI患者Killp分級標準，將其分為輕度組與重度組，比較兩組IMT發現，重度組IMT厚度明顯高于輕度組，提示2DE檢測IMT在反映患者病情嚴重程度中具有一定的應用價值［20］，本研究結論與上述研究相似。

綜上所述，借助2DE可有效判斷NSTEMI患者病情嚴重程度，確認梗死相關動脈，在指導臨床調整治療方案，判斷患者病情中具有良好的價值，但本文所納入研究樣本量過小，為增強試驗結論的可靠性，后續可進一步加大樣本，進行深入研究。