磁共振—經直腸超聲認知融合引導下前列腺靶向穿刺聯合系統穿刺對血清前列腺特異性抗原水平4～20 ng/mL患者的前列腺癌診斷有效性

陸健斐，馮 蕾，卜 銳，韋海榮，劉小艷，章 然

昆明醫科大學第二附屬醫院1超聲醫學科，2泌尿外科，3心內科，云南 昆明650000

前列腺癌（PCa）為全世界最常見癌癥排名第3位和男性癌癥第2位［1］。我國前列腺癌的發病率也呈逐年上升趨勢，已占男性癌癥第3位［2］，嚴重危害老年男性健康。PCa 的早期準確診斷和臨床顯著性前列腺癌（CSPCa）的識別對降低侵襲性PCa死亡率和避免不必要的活檢在臨床實踐中仍然具有挑戰性。

前列腺穿刺活檢取得病理組織是診斷PCa的金標準［3］，目前臨床上主要多采用經直腸超聲引導下前列腺系統穿刺（TRUS-SB）。血清前列腺特異性抗原（PSA）是早期PCa篩查的重要指標［4］，隨著PSA篩查普及，PSA在4～20 ng/mL的患者前列腺穿刺比率增高，但其特異性不令人滿意，有超過20%的CSPCa被漏診［5］，原因是前列腺增生癥和早期PCa都可以使PSA增加至該異常范圍內，且該范圍的患者TRUS多表現為等回聲結節或未見明顯結節，無法對可疑區域進行定點靶向穿刺，導致PCa 診斷準確率低和臨床非顯著性前列腺癌（CISPCa）的檢出率增加，造成過度診斷和過度治療［6］。如何利用有效穿刺方法提高PSA4～20 ng/mL 患者的PCa和CSPCa的檢出率是目前PCa早期診斷中面臨的重要問題。既往研究表明，MRI在PSA 4～20 ng/mL對CSPCa的診斷具有較高價值，且與病理結果具有相關性［7］。國內外研究均表明，應用磁共振成像-經直腸超聲認知融合引導下前列腺靶向穿刺活檢(MRI/TRUS-CFTB)可提高CSPCa的檢出，并減低CISPCa的檢出率［8-9］，但關于MRI/TRUS-CFTB聯合系統穿刺（SB）在PSA 4～20 ng/mL對CSPCa診斷的有效價值報道鮮少。基于此，本研究選擇PSA在4～20 ng/mL特殊區間的臨床可疑PCa患者為研究對象，旨在評估MRI/TRUS-CFTB聯合SB與傳統TRUS-SB兩種方法對CSPCa診斷的有效價值，為臨床選擇前列腺穿刺活檢方法提供參考策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月我院泌尿外科收住的血清PSA水平在4～20 ng/mL且直腸指檢陽性首次經歷TRUS引導下前列腺穿刺的臨床可疑PCa患者337例作為研究對象。納入標準：按《中國泌尿外科疾病診斷治療指南2016版》符合前列腺穿刺活檢術［10］；TRUS發現異常回聲結節；MRI發現可疑結節；血清PSA4～20 ng/mL。排除標準：穿刺前有全身性感染或泌尿系統急性感染患者；穿刺前嚴重凝血功能障礙；有嚴重痔瘡及其他腸道病變者；其他前列腺穿刺禁忌，如嚴重心肺功能不全。按穿刺活檢前是否行MRI檢查，將患者分為MRI-TRUS認知融合引導下前列腺靶向穿刺聯合系統穿刺組（CFTB+SB組，n=177）和12點TRUS引導下前列腺系統穿刺組（SB組，n=160）。兩組患者的一般資料差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05，表1）。本研究已通過醫院倫理委員會批準同意，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料Tab.1 Clinical data about the patients in the two groups

1.2 儀器及方法

1.2.1 多參數磁共振檢查 采用Philips Achieva 3.0 T TX多源發射磁共振儀（梯度場強為80 mT/m，梯度切換率200 mT/（m·ms）。掃描序列包括T2WI、彌散加權成像、動態增強成像，對發現的可疑結節均采用前列腺影像報告和數據系統V2（PI-RADS V2）評分標準［11］；利用解剖和立體定位標志對多參數磁共振的3個灰區靶點（前列腺基底部、中央部和尖部）進行劃分定位（圖1）。由兩位高年資影像科醫師閱片進行評分并詳細定位病灶。

圖1 多參數磁共振對前列腺可疑結節定位圖Fig. 1 Multiparametric MRI of suspicious nodules location of prostate.

1.2.2 SB組 采用Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，經直腸端射式C9-5ec探頭（頻率5～9 MHz）。患者左側臥位，屈膝，常規局部消毒、鹽酸奧布卡因凝膠30 mg局部表面麻醉，涂無菌超聲耦合劑，將探頭緩慢置入肛門內，深度6～10 cm，觀察前列腺各區結構。穿刺采用美國巴德一次性全自動活檢針(型號：MC1820，18 G×20 cm)，對兩組患者均行12針系統穿刺活檢（穿刺點為前列腺左右側尖部內、外側、體部內、外側、底部內、外側各一針）。

1.2.3 CFTB+SB組 將前列腺矢狀面從尖部至底部平均分成3等份，與MRI的不同層面相對應，每一層按不同點位進行分區，MRI顯示的病灶平面在TRUS圖像上的視覺定位可以通過多個解剖標志物或簡單的三維距離來實現最為一致的平面，爭取做到與MRI可疑病灶區域精準契合，包括橫斷面（射精管、精阜、與前列腺尖部的距離）和矢狀面（與病灶附近的囊腫或良性結節作為參照物），并對認知匹配的可疑結節進行靶向穿刺（1～2針）（圖2）；為防止操作醫生因系統穿刺主觀因素而導致系統穿刺時加入了認知融合下的靶向穿刺使穿刺陽性率偏高的情況，先行靶向穿刺，再由另外一名不了解MRI結果中病灶位置的醫生行系統穿刺。所有穿刺操作均由2名高年資超聲醫師完成。

圖2 患者MRI-TRUS認知融合靶向定位影像圖Fig. 2 Image of MRI-TRUS Cognitive Fusion targeted location of the patient.

1.3 病理檢查

兩組患者的穿刺組織條分別加入相應標明編號和標注穿刺部位的裝有固定液的標本瓶后送病理檢查。病理報告要求對每個標本瓶組織條分別進行描述。PCa組織病理學分級采用Gleason評分系統［12］：Gleason評分≥7為CSPCa；Gleason評分≤6為CISPCa；Gleason評分≤6分為低危PCa；Gleason評分3+4=7或4+3=7分為中危PCa；Gleason評分≥8分為高危PCa。

1.4 統計學分析

采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析處理，計數資料以百分比表示，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示。計數資料的組間比較行χ2檢驗；計量資料的組間比較，若資料服從正態分布，行t檢驗；若資料不服從正態分布，采用非參數秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種前列腺穿刺方法的CISPCa檢出率比較

SB組中160例患者共檢出PCa 42例，穿刺陽性率為26.3%（42/160）；CFTB+SB組中177例患者共檢出PCa 71例，穿刺陽性率為40.1%（71/177），CFTB+SB組患者PCa穿刺陽性率高于SB組（P＜0.05）；SB組患者的單針陽性率為10.3%（197/1909），CFTB+SB組患者的單針陽性率為17.5%（415/2367），CFTB+SB組患者單針陽性率高于SB 組（P＜0.05）；CFTB+SB 組患者CSPCa檢出率為38.4%（68/177），SB組患者CSPCa檢出率為20.6%（33/160），CFTB+SB組患者CSPCa檢出率高于TRUS-SB組（P＜0.05）；CFTB+SB組患者CISPCa檢出率明顯低于SB組（1.7%vs5.6%，P＜0.05，表2）。

表2 兩組對CSPCa檢出率比較Tab.2 Comparison of detection rate of CSPCa between two group[n(%)]

2.2 CFTB+SB組內CFTB+SB與CFTB對CSPCa檢出率比較

CFTB+SB 組內CFTB+SB 的CSPCa 檢出率為40.1%（71/177），而CFTB的CSPCa檢出率為36.1%（64/177）；對CFTB+SB組內CFTB+SB與CFTB的CSPCa檢出率一致性比較顯示：CFTB+SB與CFTB對CSPCa檢出有較高的一致性（Kappa=0.860，P＜0.05），且CFTB+SB的CSPCa檢出率高于CFTB的患者（40.1%vs36.1%，P＜0.05，表3）。

表3 CFTB+SB組內CFTB+SB與CFTB對CSPCa檢出率比較Tab.3 Comparison of detection rate of CSPCa between CFTB+SB and CFTB in CFTB+SB group(n)

3 討論

對于PSA位于4～20 ng/mL的臨床可疑PCa患者，TRUS引導下12針SB是進一步檢查的首選。因TRUSSB采樣的隨機性，容易檢測出CISPCa的微小病灶，而一些嚴重的CSPCa卻被漏診［13］。多數研究表明PSA在4～20 ng/mL時穿刺陽性率和CSPCa檢出率偏低，穿刺陽性率為30%，因此，本研究旨在探討CFTB+SB與SB對PSA在4～20 ng/mL區間的臨床可疑PCa患者CSPCa的診斷價值，研究結果顯示CFTB+SB的單針陽性率高于SB（17.5%vs10.3%，P＜0.05），我們認為CFTB的穿刺取材通常位于癌灶的中央，故理論上CFTB的單針取樣更加充分，陽性檢出率應高于SB，CFTB+SB也應高于SB，本研究結果也與此相符合。既往有研究也證明MRI-TRUS認知融合下前列腺靶向穿刺的單針陽性率也明顯比SB 高（44%vs18%）［14］，本研究結果顯示CFTB+SB的穿刺陽性率明顯高于SB（40.1%vs26.3%，P＜0.05），CSPCa 檢出率亦如此（38.4%vs20.6%，P＜0.05），而CISPCa檢出率明顯低于單純SB組（1.7%vs5.6%，P＜0.05），這和其他學者的研究結果相似：有研究報道，CFTB+SB對CSPCa的檢出率比SB顯著提高［15］；而另一研究顯示，與SB相比，CFTB+SB的穿刺陽性率與CSPCa檢出率提高不明顯：CFTB+SB的穿刺陽性率稍高于SB，分別為59%（51/86）和54%（48/89）（P=0.40），CSPCa檢出率則分別為49%（44/89，P=0.50）和44%（38/86）［16］。本研究中CFTB+SB對CSPCa檢出率顯著提高，分析可能原因為當PSA在4～20 ng/mL區間時，CSPCa微小病灶在MRI圖像中的辨識度更高［17-18］，基于MRI的CFTB可以彌補隨機取樣的不足，提高了PCa和CSPCa檢出率，但CFTB需要依賴穿刺醫生的經驗，在感興趣區域勾畫時容易漏診或者誤診，尤其是小體積腫瘤或前列腺炎癥，因此CFTB聯合SB可表現出較好的應用價值［19］。

本研究在CFTB+SB組中對CFTB+SB與CFTB的CSPCa檢出率進行了一致性分析，發現CFTB+SB與CFTB 對CSPCa 檢出率有較高的一致性（Kappa=0.860），且CFTB+SB的CSPCa檢出率高于僅行CFTB（P＜0.05）。既往研究顯示MRI-TRUS認知融合下前列腺靶向穿刺檢出該組CSPCa 的87%（33/38），與該組CSPCa的檢出率具有較高一致性［16］，與本研究結果相似。國內外已有多個相似報道，有研究結果顯示穿刺陽性率（47%vs43%）及CSPCa 檢出率（38%vs35%）方面，CFTB稍高于SB但差異均無統計學意義（P=0.15），二者均有一定程度的漏診，二者聯合的檢出效率最高，且SB 還發現了CFTB 未檢出的12%（10/94）的CSPCa［20］。另有研究也認為在血清PSA水平＜20 ng/mL時，CFTB對PCa的穿刺陽性率高于SB（57.4%vs48.6%），但僅行CFTB或SB均有漏診，建議CFTB與SB聯合應用可進一步提高PCa及CSPCa的檢出率［21］，這與本研究結果相近。我們的研究同樣發現9.8%（7/71）的患者在CFTB中漏診，而通過SB檢出陽性，因此我們認為，對于PSA在4～20 ng/mL區間的患者，僅行CFTB尚不能完全代替SB，CFTB與SB聯合才能提高CSPCa的檢出率，彌補靶向穿刺的不足，CFTB+SB是更加理想的穿刺活檢策略。

綜上，對于PSA4～20 ng/mL的患者，CFTB+SB的穿刺活檢與傳統的系統穿刺活檢相比可明顯提高CSPCa的檢出率，有較好的應用價值，值得臨床廣泛應用。本研究的局限性包括樣本量較少、非多中心方式合作研究，且未將前列腺穿刺陽性病理結果與前列腺根治術后的病理結果進行對照分析等，在后續研究中有待完善和提高。