超聲引導下經皮穿刺置管引流術的應用時機對中度重癥急性胰腺炎的療效

馬 力，李曉鋒，熊 燃，李海量，曾 潔，劉紅梅

1南方醫科大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510280；廣東省第二人民醫院2超聲科/肌骨運動醫學超聲研究所，3普外二科，廣東 廣州510317

重癥急性胰腺炎（SAP）進展迅速，死亡率達10%～40%［1-3］。中度重癥急性胰腺炎（MSAP）可導致一過性的器官功能衰竭（48 h內可以自行恢復），可伴有局部或全身并發癥［4］，如臨床處理不慎，很容易進展為病死率更高的SAP。隨著微創外科技術和損傷控制理念的提出，AP的外科治療推崇升階梯治療理念，即首先選擇微創的經皮穿刺置管引流術（PCD），在PCD不能有效或病情加重的情況下，才進一步進行腹腔鏡探查或剖腹探查等外科手術治療［5-7］。PCD可在體外引流含有大量炎癥介質、酶及有毒代謝物的胰腺周圍液體積聚（PFCs），從而減少腹膜后叢的刺激和胰腺水腫，改善胰腺微循環，減少感染，促進腸功能恢復［8-9］。PCD以其微創、經濟簡便等優勢已被用于約1/3AP患者的最終治療，超聲引導下的PCD成為急性胰腺炎的主要治療手段之一［10-12］。

但針對AP是否需要早期PCD存在爭議，有研究認為早期PFCs無需引流可自行吸收，不建議穿刺抽液，以免引起外源性逆行感染［13-14］。但隨著2012亞特蘭大改良標準按照是否含有壞死物質及時間將PFCs分為急性PFCs（APFCs）、胰腺假性囊腫、急性壞死性積聚和包裹性壞死4 種類型，在早期將單純性的只含有液體的APFCs與含有壞死物的急性壞死性積聚區分開來，且改良了疾病的嚴重程度分級，無菌的APFC一般存在于輕癥急性胰腺炎中，一般可自行吸收。SAP及MSAP患者大多為壞死性胰腺炎，患者往往于早期出現大量富含炎癥介質的急性壞死性積聚，如果不及時處理，吸收入血時可能會進一步加重患者的炎癥反應及多器官功能衰竭［15］。目前，早期PCD已被證實可有效改善SAP患者的病情和減少后期的穿刺與手術［16-17］，也有指南建議在晚期形成包裹性壞死時干預［20-21］，但仍沒有臨床數據證實是否有必要延遲到晚期直至包裹形成。既往有關超聲引導下PCD治療MSAP中治療時機的選擇（即早期和晚期）對患者臨床的療效尚未見報道。本研究擬分析超聲引導下PCD治療MSAP中治療時機的選擇（即早期和晚期）對患者臨床療效及安全性，旨在提高MSAP治療成功率。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年7月～2021年4月在廣東省第二人民醫院住院的113例MSAP患者，根據其是否行超聲引導下PCD分為早期PCD組、晚期PCD組以及對照組。納入標準：首次發病72 h以內入院，符合MSAP診斷標準，且入院前未進行手術引流或其他方式引流；Balthazar CT 分級為D級（除C級外，胰腺周圍的滲出顯著，胰腺實質內或胰腺周圍單發液體積聚），超聲檢查腹腔積液最寬處≥1 cm。排除標準：腹腔內手術相關的AP、復發性AP、慢性胰腺炎和胰腺癌的患者；發病7 d內實施腹腔鏡或開腹手術的AP患者；躁動不能配合穿刺引流者；伴有嚴重的基礎疾病者；凝血功能明顯異常者；資料不完整的患者（如入院后7 d內死亡、臨床或影像學資料丟失或中途終止治療等）。

早期PCD組38例，其中男18例，女20例，年齡27～73歲（平均46歲），病因為膽源性25例，高甘油三酯血癥性8例，其他5例；晚期PCD組35例，其中男17例，女18例，年齡27～74歲（平均44歲），病因為膽源性23例，高甘油三酯血癥性7例，其他5例；對照組（未PCD組）40例，其中男20例，女20例，年齡26～71歲（平均45歲），病因為膽源性26例，高甘油三酯血癥性9例，其他5例。3組患者性別、年齡、BMI和病因構成的差異均無統計學意義（P＞0.05）。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 設備與材料（1）儀器與探頭：PHILIPSAffniti 50彩色多普勒超聲儀及C6-2凸陣探頭；GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲儀及C1-6凸陣探頭；（2）材料：一次性使用無菌耦合劑（安必潔）；一次性使用膽道引流管（迪奧，10 Fr、16 Fr，管身長30 cm）；一次性使用無菌探頭套，PTC 穿刺針（日本八光，18 G，25 cm）；導絲（益心達，外徑0.035 cm，長60 cm）。

1.2.2 診治流程 所有患者入院后，按照《中國急性胰腺炎診治指南2019》診治標準進行規范診治，入科后均按預先制定的統一綜合治療方案進行治療，包括禁食，持續胃腸減壓，液體復蘇，維持水電解質平衡，靜脈注射胰蛋白酶抑制劑、質子泵抑制劑、預防性抗感染、臟器保護及必要時CRRT與機械通氣等，膽源性胰腺炎行逆行性胰膽管造影+Oddi括約肌切開和/或鼻膽管引流治療。

1.2.3 穿刺指征 確診為MSAP，根據Balthazar CT分級［22］為D級，胰腺實質內或胰腺周圍液體積聚，超聲可顯示積液位置，積液最寬處≥1 cm。

1.2.4 PCD操作規范 所有患者簽署術前同意書，取平臥位，術前查看CT影像，進行全腹部超聲掃查，評估滲出液集聚位置（胰頭區、胰尾區、胰體前方、雙側結腸旁溝、肝腎隱窩、脾腎隱窩、盆腔，圖1），積液量以及各積液區是否相連通，決定穿刺位置、方向與引流管數目（1～4條）。穿刺點周圍皮膚常規消毒，2%利多卡因注射液局部麻醉，采用Seldinger法置入10 Fr帶側孔的一次性使用膽道引流管，置管常用位置（圖2），體表縫線固定引流管，接負壓引流瓶，取標本送檢，觀察記錄引流量。

圖1 PFCs常見集聚位置Fig. 1 Common accumulation sites of PFCs.

圖2 PCD常見位置Fig. 2 Common accumulation sites of PCD.

1.2.5 引流管管理 每日均對穿刺點換藥1次避免感染，調整引流管深度時允許外拔，但不允許再插入；術后保持引流管固定和引流通暢，如連續2 d引流液＜5 mL且患者的血淀粉酶、脂肪酶降至正常水平則予撥管。

1.3 觀察指標

記錄患者基本資料（年齡、性別、BMI、病因），觀察3組臨床結局（轉為SAP患者人數、轉外科手術患者人數、死亡患者人數）、實驗室檢查指標（白細胞計數、血清淀粉酶、C反應蛋白、血鈣）、臨床療效時間指標（全身炎癥反應時間、腹痛時間、腸鳴音恢復時間、飲食恢復時間、總住院時間）、不良事件（腹腔感染、腹腔內出血、導管堵塞）及并發癥（胰腺假性囊腫、胰腺膿腫、腹腔間室綜合征及多器官組織衰竭）等。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較行單因素方差分析，組內比較行配對t檢驗或Wilcoxon檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床結局比較

早期PCD組例中，3例轉為外科手術治療，3例轉為SAP，1例死于多器官衰竭，余31例經PCD治療后病情明顯好轉，PCD治療成功率為81.58%。

晚期PCD組3轉為外科手術治療，8例轉為SAP，5例死于多器官衰竭，19余例經PCD治療后病情明顯好轉，PCD治療成功率為54.29%。

對照組中，13 例轉為外科手術治療，13 例轉為SAP，8例死于多器官功能衰竭，6例經保守治療后病情明顯好轉，對照組保守治療成功率為15%。

早期PCD組及晚期PCD組治療成功率明顯高于對照組，而死亡率、轉為SAP患者率、外科手術率明顯低于對照組，且早期治療組治療成功率明顯高于晚期PCD組（P＜0.05，表1）。

表1 患者臨床結局比較Tab.1 Comparison of clinical outcomes[n(%)]

2.2 臨床療效時間指標情況

PCD組的全身炎癥反應時間、腸鳴音恢復時間和住院時間少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），且早期PCD組的全身炎癥反應時間及住院時間明顯少于晚期PCD組（P＜0.05，表2）。

表2 患者臨床療效時間指標比較Tab.2 Comparison of clinical efficacy time indicators(d,Mean±SD)

2.3 兩組實驗室指標比較

PCD組白細胞計數、血清淀粉酶、C反應蛋白和血鈣的改善均優于對照組（P＜0.001），且早期PCD組的血清淀粉酶及C反應蛋白的改善優于晚期PCD組（P＜0.05）。

2.4 不良事件及主要并發癥比較

早期PCD組引流管堵塞3例，晚期PCD組引流管阻塞4例，全部經導絲再通，無引流管滑脫及腹腔感染發生。

PCD組并發癥胰腺假性囊腫、胰腺膿腫、腹腔間室綜合征及多器官組織衰竭明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），且早期PCD組的腹腔間室綜合征及多器官組織衰竭明顯少于晚期PCD組（表3），三組腹腔感染及出血差異無明顯統計學意義（P＜0.05，表4）

表3 患者主要并發癥比較Tab.3 Comparison of the main complications of the three groups[n(%)]

表4 3組不良事件比較Tab.4 Comparison of adverse events in the three groups[n(%)]

3 討論

本研究中，PCD組治療成功率高于保守治療組，PCD通過引流PFCs可有效的減少酶性毒素的吸收，清除炎性介質，阻斷炎性介質級聯反應，防止繼發性感染，從而有效阻止MSAP病情進一步惡化，降低外科手術概率，顯著改善患者最終預后。而早期PCD組治療成功率明顯高于晚期PCD組（P＜0.05），且早期PCD組C反應蛋白等實驗室指標較晚期PCD組明顯下降，而C反應蛋白水平等實驗室指標可預測急性胰腺炎的嚴重程度［21］，表明早期PCD組的療效優于晚期PCD組，可能患者在早期積聚物形成包裹前就面臨腹腔壓力增高、腸道細菌異位等，可能導致胰周壞死合并感染，從而病情加重［22］，早期PCD通過移出胰腺感染或壞死組織，釋放腹腔壓力，中止炎性介質級聯反應、降低再發多器官功能衰竭及行壞死胰腺組織清創引流，從而避免了第一個死亡高峰，有利于改善患者最終預后，既往相關報道也證實了這一點［23-25］，但其并有沒有進一步比較早期和晚期PCD療效差異；而本研究表明晚期等待積聚物形成包裹后再進行PCD并不會產生任何額外的好處，這也是本研究的創新之處。

本研究表明早期PCD治療較晚期PCD組或保守治療組能明顯改善MSAP患者的病情，縮短住院時間。持續性多器官功能衰竭是患者死亡的主要原因，且最容易發生在早期和晚期階段，不受控制的胰周壞死及隨后的感染是導致持續性多功能衰竭的主要原因［26］。早期PCD通過阻止富含炎癥介質和淀粉酶的急性壞死性積聚進一步發展為胰周壞死以及隨后的感染，避免早期或晚期持續性器官衰竭，從而降低了死亡率。

本研究早期PCD組并發癥（胰腺假性囊腫、胰腺膿腫、腹腔間室綜合征及多器官組織衰竭）明顯少于晚期PCD組及保守治療組。早期PCD通過引流PFCs減少對毒素的吸收，改善滲出液體對腎臟、肝臟、腸道等重要器官造成損害，減少了胰腺假性囊腫、胰腺膿腫及多器官衰竭等并發癥的發生。MSAP患者常伴隨腹腔高壓，這是由于腸管麻痹導致的腸壁水腫、液體復蘇后腹腔游離性積液和腹膜后的滲液增加等引起，腹腔高壓進一步可發展成腹腔間隔室綜合征，如不及時治療，則死亡率高達75%［27］。隨著早期腸道功能的恢復，有效避免腹內高壓導致的腹腔間隔室綜合征，從而極大提高了患者最終預后。

本研究尚存一些不足之處：本研究屬于單中心研究，病例數偏少，可能導致結果偏倚。有必要進行多中心、大樣本、隨機對照臨床試驗以評估MSAP 接受PCD 治療的臨床療效及安全性。

綜上所述，對MSAP患者來說，晚期等待積聚物形成包裹后再進行PCD并不會產生任何額外的好處。早期PCD治療MSAP是安全有效的，可有效提高治療成功率，減少住院時間及并發癥，從而顯著改善患者最終預后，具有良好的臨床應用價值。