個體化營養(yǎng)干預對頭頸部惡性腫瘤放療患者體質量丟失及生存質量的影響

董海北，許猛軍，李翠翠，夏晶

徐州市第一人民醫(yī)院腫瘤中心放療科，江蘇徐州 221000

惡性腫瘤近年在我國的發(fā)生率明顯上升，其中較為常見的一種即為頭頸部惡性腫瘤，統(tǒng)計指出，在惡性腫瘤群體中，約有4.45%患者為頭頸部惡性腫瘤患者[1]，該疾病對患者生命安全產(chǎn)生嚴重威脅，因此必須及時施以治療。放療是治療此種疾病的關鍵手段，也是療效較為理想的一種手段，但是，頭頸部惡性腫瘤本就會導致患者出現(xiàn)食欲降低、進食困難、體質量下降等情況[2]。而放療的實施，會對正常組織造成損傷，且放療靶區(qū)內還包含口腔、腮腺、咽喉等組織，因此放療的進行極易引起口腔黏膜炎，進而出現(xiàn)吞咽困難、營養(yǎng)代謝異常的情況[3]。根據(jù)統(tǒng)計，超過80%的接受放療治療的患者存在營養(yǎng)不良的狀況[4-6]。有研究表明，頭頸部惡性腫瘤患者在接受放療1個月后，體質量丟失超過5%，6個月后超過10%，嚴重者甚至丟失達到50%，而這與患者營養(yǎng)不良狀態(tài)有關[7-8]。研究指出，對患者實施有效的營養(yǎng)干預治療，對糾正患者營養(yǎng)不良、減少體質量丟失、提高患者生存質量有積極效果[8]。該文選取2015年6月—2020年6月于該院就診的80例頭頸部惡性腫瘤患者，探究個體化營養(yǎng)干預對其體重丟失及生存質量的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文選取既往于該院腫瘤科治療的80例頭頸部惡性腫瘤患者，其均于該院接受調強放射治療。兩組患者在治療期間均接受臨床干預治療，根據(jù)臨床干預治療手段的不同，將患者分為不同組別。對照組40例，男21例，女19例；年齡42～68歲，平均（55.79±3.51）歲；疾病分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期30例，Ⅲ期7例；疾病類型：喉癌7例，腮腺癌3例，鼻咽癌22例，口腔癌8例。研究組40例，男22例，女18例；年齡42～68歲，平均（56.03±3.49）歲；疾病分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期28例，Ⅲ期9例；疾病類型：喉癌8例，腮腺癌3例，鼻咽癌20例，口腔癌9例。研究前該院倫理委員會、患者與家屬已獲悉項目內容，委員會批準項目進行，患者以及其家屬亦無異議。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

頭頸部惡性腫瘤的診斷標準參照《NCCN2020版頭頸部腫瘤臨床實踐指南解讀》[9]中的相關標準。

納入標準：①納入研究者均滿足上述診斷標準；②臨床資料不缺乏者；③年齡不超過80歲，不屬于高齡患者；④患者參與研究前，未接受過任何營養(yǎng)補充；⑤KPS（卡氏評分）≥70分；⑥可正常進食者。

排除標準：①機體攜帶強傳染能力病毒者，比如攜帶HIV病毒者、攜帶乙型肝炎病毒者等；②除病灶所在器官外，肝臟、腎臟等機體器官存在嚴重障礙者；③認知功能或是語言功能異常，無法與醫(yī)護人員正常交流者；④胸腔或是腹腔合并存在積液者；⑤既往患有腫瘤，并接受過放療治療者；⑥研究開展期間，死亡或是轉院者。

1.2 方法

所有患者均接受過放療治療，以調強放療進行治療，2 Gy/次，5次/周，總治療劑量為60～70 Gy。

對照組患者在治療期間接受常規(guī)放療干預治療，對患者展開關于放療的介紹，提高患者了解程度，以便后續(xù)干預治療工作的進行，定時幫助患者擦洗皮膚，叮囑患者定時清潔口腔等。做好低蛋白血癥以及水鈉潴留的預防，避免心臟高負荷，若患者無法正常進食，行靜脈營養(yǎng)供給。同時嚴格控制患者戒除煙酒，指導患者進行適量的有氧運動。其次，患者的心理狀態(tài)也是影響干預治療效果的關鍵，因此，腫瘤科護士以PHQ-9（抑郁量表）、GAD-7（焦慮量表）對患者精神狀態(tài)進行評估，并反饋給精神科醫(yī)師，精神科醫(yī)師結合反饋內容對患者精神健康情況進行再次評估，并制定針對患者的精神干預治療計劃，由護士配合醫(yī)師實施治療計劃。除此之外，需強化口腔干預治療。每日對患者口腔pH水平進行測定，定期對患者口腔黏膜情況進行觀察，指導患者漱口3～4次/d，且每次至少3 min，指導患者正確的漱口方式，即將嘴唇閉上，進行吮吸、鼓腮的交替，保證漱口水與口腔每個部位進行充分接觸；若患者口腔黏膜因治療刺激而出現(xiàn)不良反應，可對患者進行維生素的補充，并外用噴霧，指導患者以生理鹽水+維生素B12+利多卡因進行漱口以及霧化吸入，2次/d。最后，需做好并發(fā)癥的預防。定期檢查口腔，以含氟牙膏以及生理鹽水進行口腔清潔，惡心嘔吐嚴重的患者，給予地塞米松（以靜脈注射形式）、甲氧氯普胺（口服形式）、甲孕酮（口服形式）；同時，定時清潔患者皮膚，應用保護劑，避免皮膚出現(xiàn)損傷，進而增加感染風險。

在上述干預內容基礎上，研究組接受個體化營養(yǎng)干預治療工作，具體如下：①組建營養(yǎng)干預治療團隊。選擇腫瘤科醫(yī)師及護士、營養(yǎng)科以及精神科的醫(yī)師作為組員。腫瘤科醫(yī)師擔任組長，負責制定放療計劃，并保證治療工作的正常進行；腫瘤科護士負責評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，并將評估結果反饋給營養(yǎng)科醫(yī)師，醫(yī)師結合反饋情況再次對患者營養(yǎng)狀態(tài)進行綜合評估，并針對個體制定營養(yǎng)干預治療方案。在整個營養(yǎng)干預工作中，營養(yǎng)科以及腫瘤科護士擔任主要的干預工作，包括實施醫(yī)師制定的精神干預治療方案及營養(yǎng)干預治療方案等。②對腫瘤科醫(yī)護展開營養(yǎng)干預治療知識的專業(yè)培訓。組織腫瘤科醫(yī)護人員，圍繞營養(yǎng)狀態(tài)評估、營養(yǎng)供給方式、干預治療手段等展開專業(yè)性培訓，提高醫(yī)護人員專業(yè)知識儲備量；在培訓過程中，強調營養(yǎng)干預治療對患者的重要性，提高醫(yī)護人員重視程度及責任心。③展開個體化營養(yǎng)干預治療。在患者入院后的24 h內，以NRS2002（歐洲營養(yǎng)不良風險排查表）對患者進行初步的營養(yǎng)狀態(tài)的評估，同時了解患者的飲食喜好。對患者進行膳食平衡以及飲食制作的指導，同時評估患者的文化水平及理解能力，根據(jù)患者接受程度制定營養(yǎng)教育計劃。放療過程中，每周對患者進行1次營養(yǎng)狀況的觀察，必要時給予患者口服營養(yǎng)液，若患者無法正常經(jīng)口進食，可行腸外營養(yǎng)供給。其外，疼痛也會降低患者的食欲，因此需定期評估患者疼痛情況，及時展開疼痛干預治療，必要時給予止痛藥。除此之外，患者的精神狀態(tài)也會影響患者食欲，因此需展開針對性的精神干預治療，定期在院內組織團體活動，組織家屬展開教育，強調家屬支持的重要性，同時，邀請療效佳的出院患者，到院進行交流，提高患者信心。定期評估患者精神狀態(tài)，必要時由精神科醫(yī)師介入展開治療。

所有患者的干預治療時間均為1個月。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計并比較兩組患者干預治療前后的BM（體質量）、BMI（體質指數(shù)）、機體營養(yǎng)指標、生存質量水平，同時統(tǒng)計放療期間不良反應發(fā)生情況。

機體營養(yǎng)指標的評價從患者ALB（血清白蛋白）、Hb（血紅蛋白）的水平進行評價，分別于干預治療前、干預治療后的清晨，采集患者空腹靜脈血液3 mL，經(jīng)10 min離心后，進行測量。

生存質量的評價，分別在干預治療前、干預治療結束6個月后進行隨訪時進行評價，選用QLQ-30（歐洲癌癥研究會生命質量測定量表）[10]進行評價，選取其中3個指標包括情緒、軀體、社會進行評價，分值范圍均為0～100分，分值高低與患者生存質量好壞呈正比。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者體質量丟失情況比較

在實施干預治療前，兩組BM、BMI差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預治療后，研究組BM、BMI未發(fā)生明顯改變，對照組水平明顯降低，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者體質量丟失情況比較(±s)

表1 兩組患者體質量丟失情況比較(±s)

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2.2 患者干預治療前后機體營養(yǎng)指標情況的比較

在實施干預治療前，兩組機體營養(yǎng)指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預治療后，研究組機體營養(yǎng)指標未發(fā)生明顯改變，對照組ALB、Hb明顯降低，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預治療前后機體營養(yǎng)指標情況比較[(±s),g/L]

表2 兩組患者干預治療前后機體營養(yǎng)指標情況比較[(±s),g/L]

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2.3 干預治療前、干預治療后6個月生存質量的對比

在生存質量水平方面，對比對照組與研究組在接受干預治療前的水平，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在干預治療結束后6個月，兩組相較于干預治療前均獲得明顯改善，且研究組改善效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預治療前、干預治療后6個月生存質量的對比[(±s),分]

表3 干預治療前、干預治療后6個月生存質量的對比[(±s),分]

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2.4 治療期間不良反應的統(tǒng)計及比較

對照組出現(xiàn)皮膚損傷、口腔黏膜反應、口腔感染、惡心嘔吐的概率分別為20.0%、27.5%、30.0%、42.5%，研究組分別為2.5%、7.5%、10.0%、12.5%，研究組各類不良反應的出現(xiàn)率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 治療期間不良反應的統(tǒng)計及比較[n（%）]

3 討論

近年頭頸部惡性腫瘤的發(fā)生率有了明顯的升高，由于此類患者病灶位置主要存在于口腔、咽喉等位置，因此會對患者的正常進食造成影響，進而影響患者的機體營養(yǎng)狀況[11]。除此之外，由于頭頸部解剖結構的特殊性，根治難度較大，因此多通過放射治療的手段進行治療。放射性手段（X射線、電子線、質子等）進行治療，這些放射線可將腫瘤細胞殺滅，同時可抑制其增殖，目前所有的放療手段均不存在特異性，其無法對腫瘤細胞進行特異性識別，因此其除了殺滅腫瘤細胞外，還會對正常細胞產(chǎn)生殺滅效果[12-14]。作用于消化道，可引起患者腹瀉、便秘、惡心嘔吐等消化道反應，導致患者出現(xiàn)或是加重患者營養(yǎng)不良情況。其次，口腔黏膜對放療有著較高的敏感度，因此患者多出現(xiàn)味覺降低、喉嚨潰瘍、吞咽困難等情況，進而引起患者出現(xiàn)吞咽、咀嚼的障礙，影響患者正常進食，進而加重患者營養(yǎng)不良的狀態(tài)[15]。有研究明確指出，頭頸部惡性腫瘤患者在晚期，如果出現(xiàn)體質量丟失超過10%的情況，其死亡風險大大增加，其外，接受放療的患者多會在治療進行的第3～4周達到營養(yǎng)不良的高峰狀態(tài)[16]。統(tǒng)計指出，超過20%的惡性腫瘤患者因營養(yǎng)不良死亡，因此，對接受放療的頭頸部惡性腫瘤患者實施個體化的營養(yǎng)干預，對于糾正患者營養(yǎng)狀態(tài)，減少體質量丟失程度，降低改善患者預后，十分必要。有研究指出，為此類患者提供足夠的營養(yǎng)，可以有效降低口腔黏膜炎的風險，減輕體質量丟失。

在研究組的干預治療工作中，對患者營養(yǎng)狀況進行了早期識別，通過NRS-2002對患者進行營養(yǎng)篩查，對于正處于營養(yǎng)不良狀態(tài)以及存在風險的患者提供營養(yǎng)支持。ESPEN（歐洲腸內腸外營養(yǎng)學會）[17]指出，在營養(yǎng)干預治療工作中，通過膳食為機體補充營養(yǎng)，并強化營養(yǎng)教育，可以有效避免體質量較高程度的丟失。其次，研究組醫(yī)護人員接受了系統(tǒng)的培訓，并明確分工，保證干預治療工作的有序進行，也提高了營養(yǎng)干預治療工作的質量。有研究表明，有效的營養(yǎng)干預治療措施不僅可促進患者恢復體力，也能通過降低機體疲倦、提高睡眠質量來達到治療依從性提高的目的，進而提升放射療效。同時，研究組患者的干預治療工作中，充分考慮了患者個體差異，針對個體的不同制定不同的干預治療計劃，保證了營養(yǎng)干預治療的針對性及有效性。該研究中，對照組患者接受常規(guī)放療干預治療，研究組在此基礎上接受個體化營養(yǎng)干預治療，結果顯示，研究組干預治療后體質量（58.37±8.28）kg較對照組（53.40±7.07）kg高（P＜0.05），治療后研究組機體營養(yǎng)指標ALB、Hb水平分別為（34.17±6.70）g/L、（126.92±8.66）g/L，對照組分別為 （27.89±3.56）g/L、（104.32±4.43）g/L，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預治療后6個月研究組生存質量改善效果優(yōu)于對照組，且并發(fā)癥風險出現(xiàn)率均低于對照組（P＜0.05）。研究表明，經(jīng)過個體化營養(yǎng)干預后研究組各項指標均優(yōu)于對照組，該次研究的結果與李蘭等[18]人研究的結果一致。

綜上所述，對于接受放療治療的頭頸部惡性腫瘤患者，個體化營養(yǎng)干預治療的實施不僅能降低其體重丟失程度，還可提高其生存質量，減少不良反應風險，促進醫(yī)患和諧，因此有著較高的臨床應用價值。