經口直視膽道內鏡聯合液電碎石對難治性膽總管結石的診療價值

安代紅，陶銳，周曉宏，陳聰，張祥，張超超，曾燕琴

重慶醫科大學附屬第一醫院璧山醫院肝膽外科，重慶 402760

膽總管結石在我國是一種常見的臨床疾病，以發熱、腹痛和黃疸作為典型的癥狀表現[1]。該類患者主要表現為高熱、寒戰、右上腹疼痛以及黃疸等情況，少部分患者還會發生嗜睡、血壓降低、昏迷等情況，從而引發感染性休克。如果患者發生膽總管結石后，未得到有效及時地治療，就會引發多器官功能損傷，甚至會對患者的生命安全造成威脅。臨床上對膽總管結石的治療方法有內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)[2]、腹腔鏡膽總管探查[3]、內鏡下十二指腸乳頭氣囊擴張術(EPBD)[4]、內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)等[5]。雖然各種技術均不斷發展成熟，然而針對部分難治性膽總管結石患者的治療，各方法仍有不同的局限性，某些病例的結石無法通過EST成功取出，而外科手術的高臨床風險以及較高的并發癥發生率也不適用于某類患者[6]。尋找合適的難治性膽總管結石的治療方法仍是目前亟需解決的問題。該研究選取2018年1月—2019年1月期間在該院接受治療的60例難治性膽總管結石患者作為研究對象，分別采用兩種不同的治療方法，即ERCP和經口直接膽道內鏡(DPOC)聯合液電碎石，比較兩組患者的治療情況等各項指標以探究DPOC聯合液電碎石在治療難治性膽總管結石中的臨床效果和推廣價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取60例在該院接受治療的難治性膽總管結石患者，隨機分成DPOC組和ERCP組，每組30例。ERCP組男12例、女18例；年齡30～62歲，平均(40.2±6.8)歲。DPOC組男16例、女14例；年齡28～62歲，平均(41.3±7.5)歲。兩組患者的性別和年齡等基本資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。該次研究已經過該院倫理委員會的審核通過，所有參與研究的患者均已簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經確診為膽總管結石患者；最大膽總管結石直徑不小于1.5 cm；結石數量較多；乳頭解剖異常或無法進行大球囊擴張者；知情并自愿參與該研究。

排除標準：無法進行ERCP者；合并膽管狹窄者；合并膽胰管惡性腫瘤者；無法進行長時間內鏡診治者；既往曾行胃腸道改道術者。

1.3 方法

ERCP組患者采用ERCP術進行治療，術前進行血細胞分析、肝腎功能等基本檢查，6 h內禁食，4 h內禁水，術前20 min對患者注射胃腸道解痙攣劑并進行麻醉。術中使患者保持左俯臥位，內鏡通過上消化道進入十二指腸降段，根據乳頭的形態、位置和大小進行開刀并向乳頭插管，將造影劑注入顯影膽道并觀察。根據膽道結石的具體情況選擇是否采用機械碎石，采用特殊制網籃進行結石的取出。手術結束后對患者進行常規放置膽道引流，若無法一次性將結石除凈需擇期對患者進行再次治療。患者術后需禁食禁飲1～2 d，嚴密監測患者各項生理指標，并在術后3～7 d內檢查是否有結石剩余。

DPOC組患者的術前準備同ERCP組一致，選擇帶有外套管的超細內鏡進行插管，徑口直達十二指腸降部，對準乳頭開口后將鏡身和超滑導絲插入至肝門部并進入膽總管中上段，反復注水使膽管內清晰，直視下把取石球囊和激光纖維送達結石部位，以532 nm和1 064 nm的波長進行碎石并取出。術后處理及對患者護理與ERPC組一致。

1.4 觀察指標

統計并比較兩組的結石發現率、手術時間、一次性結石取凈率、總結石取凈率、患者住院時間、并發癥發生情況以及一年內復發率和病死率指標。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資采用（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者結石發現率、一次性結石取凈率和總結石取凈率對比

DPOC組的一次性結石取凈率顯著高于ERCP組，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組的結石發現率、總結石取凈率對比，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者手術時間和住院時間對比

DPOC組患者接受手術的時間顯著少于ERCP組，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者的住院時間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術時間和住院時間對比（±s）

表2 兩組患者手術時間和住院時間對比（±s）

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2.3 兩組患者并發癥情況、一年內復發率和病死率對比

住院期間DPOC組患者的并發癥總發生率顯著低于ERCP組患者，差異有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者均無死亡情況發生，一年內跟蹤調查發現，DPOC組患者的復發率低于ERCP組，但差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發癥情況、一年內復發率和病死率對比[n(%)]

3 討論

膽總管結石的發病率相對較高，且部分膽總管結石并不表現出典型的臨床癥狀，無法及時檢出和處理，時間過長易引發膽源性胰腺炎和急性膽管炎等并發癥，更嚴重者能引起患者出現感染性休克[3]，嚴重危害我國國民的身體健康。提高膽總管結石的檢出率并根據患者情況制訂相適應的治療方案是解決問題的關鍵[7]。目前，各種治療方式隨著相應技術的不斷發展成熟均取得了較好的臨床效果，但簡單、快捷、高效仍然是對膽總管結石尤其是難治性膽總管結石手術治療的追求[8]。隨著內鏡技術的不斷發展，采用內鏡對膽總管結石患者進行治療已經成為臨床常用手段[9]。研究表明內鏡下ERCP、EST等手段都取得了較好的臨床效果[10-11]。但對于部分難治性膽總管結石患者，一次性去除凈結石的難度極大且容易發生其他臨床風險[12]。

近年來，內鏡設備不斷向著直徑更細、分辨率更高的方向發展，采用超細內鏡代替膽管鏡對難治性膽總管結石患者進行治療的相關研究已有學者開展且獲得一定的成功[13]。此外，在已有的報道中，DPOC聯合液電碎石也被認為是一項安全性相對較高的技術，并發癥的發生率較低[14]。該研究首次比較了DPOC聯合液電碎石與ERCP對難治性膽總管結石的治療效果，發現兩種方法的結石發現率均達到100.00%，且最終結石取凈率都達到90.00%以上，具有類似的效果。分析其原因：①膽總管結石患者進行取石手術時，應該按照結石的直徑決定括約肌的切口長度，避免切口過大，影響預后效果，如果患者的結石直徑超過1.5 cm，則需要先通過機械碎石然后再進行取石[15]；②如果患者的結石數量較多，無法一次性徹底取凈結石，可以在對患者進行第一次取石手術后，放置鼻膽管進行沖洗引流，等到患者的病情穩定之后，再做二次取石，可以減少手術時間，軟化結石，有利于一次性排出結石[16]；③患者在治療之前，需要檢查器械是否可以正常使用，保證手術的順利進行，如果患者的肝功能發生異常或者出現術前感染，需要做好保肝以及抗感染治療，從而降低術后并發癥的發生率[17]。陳曉琴等[18]同樣發現DPOC對結石的發現率能達到100.00%，且碎石成功率達到81.00%以上，與該研究結果類似。然而相較于ERCP治療方法，DPOC聯合液電碎石術的方法手術時間顯著更短，且一次性結石取凈率顯著更高。此外，對兩組患者預后等指標比較分析發現，對難治性膽總管結石患者進行DPOC聯合液電碎石術與ERCP治療后，患者的住院時間、手術后一年內的復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），然而DPOC聯合液電碎石治療的患者術后的并發癥總發病率顯著低于采用ERCP方法治療的患者。這些結果再次證明了DPOC聯合液電碎石治療難治性膽總管結石具有一定的優越性。

綜上所述，該研究結果顯示雖然DPOC聯合液電碎石治療難治性膽總管結石與ERCP的效果無太大差異，但DPOC聯合液電碎石能顯著減少手術時間，提高一次性結石取凈率且降低患者術后的并發癥發生率，是一種更加安全可靠的治療方法，應在臨床上進一步推廣應用。