強直性肌營養不良臨床、電生理和肌肉病理表現分析

馮俊強，楊光，毛慶琳

1.大慶龍南醫院神經內科，黑龍江大慶 163453；2.大慶龍南醫院循環內科，黑龍江大慶 163453；3.大慶龍南醫院燒傷手外科，黑龍江大慶 163453

強直性肌營養不良是一種較為常見常染色顯性的遺傳疾病，該疾病在臨床的主要癥狀為肌無力、肌萎縮以及肌強直，同時伴隨著白內障、糖尿病、多汗、智力減退及心律失常等全身多系統的受累情況[1]。通常來說強直性肌營養不良分為成年型（20～25歲）及先天型（出生時）兩種，其中成年型癥狀會比較輕，且取得的預后效果也會比較好，而先天型的病情往往會比較重[2]，短時間內就可能造成患兒的死亡，即使存活也很少超過35歲。因此這種疾病的發生對我們的生活及生命安全有著極大的影響，隨著近幾年醫療水平的發展以及人們對身體健康的關注，對強直性肌營養不良的研究不斷增多，但對其的認識仍不全面[3]?；诖?，該文就2019年6月—2021年2月來源于一個罹患家系的11例強直性肌營養不良患者的臨床、電生理及肌肉病理的表現進行探究，以求進一步加深對強直性肌營養不良的認知?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將來源于一個罹患家系的11例患者納入到該研究中，其家族中共4代34例，其中發病11例患者中，包含男性7例、女性4例；最小發病年齡為17歲，最大發病年齡為50歲，平均年齡（23.38±2.47）歲；病程1～23年，平均病程（7.26±10.37）年。家族發病遺傳圖譜見圖1。

圖1 家族發病遺傳圖譜

納入標準：①均符合強直性肌營養不良臨床診斷標準、肌電圖可見強直電位[4]；②家族史資料保存完整；③患者與家屬知曉該次研究，并簽署知情同意書自愿加入該研究中；④該研究已經經過醫學倫理委員會批準。排除標準：①臨床資料不全者；②存在認知、精神功能障礙，依從性較差者。

1.2 方法

觀察詢問患者的病情及癥狀表現并進行記錄。參與研究的患者均進行常規檢查、肌肉病理檢查以及電生理檢查。

電生理檢查：利用全功能肌電誘發電位儀進行肌電圖檢查，患者均在屏蔽室進行檢查，將同心針電極插入到機體的近端及遠端肌肉，進行常規肌電圖檢查，此項檢查通常與肌肉活檢之間需要間隔2 d左右的時間。

肌肉病理檢查：選擇患者的左肱二頭肌采用肌肉活檢術進行檢查，檢查前需要獲得家屬及患者的同意，采用液氮-異戊烷對取得的肌肉標本進行速凍處理，之后進行冰凍切片，對肌肉切片標本進行蘇木精-伊紅（HE）染色、改良Gomori三原色（MGT）染色、還原性輔酶I（NADH）染色、細胞色素C氧化酶（COX）染色、琥珀酸脫氫酶（SDH）染色、油紅O（ORO）染色、過碘酸希夫（PAS）染色，完成肌肉病理檢查，進行光鏡下觀察。應用生物分析軟件對肌纖維直徑、面積進行形態計量，每張病理切片隨機選取10個視野（×40）進行計數，視野中的不完整部分不參與計數。

1.3 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，計量資料采用（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料采用頻數及百分比（%）表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床表現

強直性肌營養不良患者首發癥狀表現為四肢無力、雙下肢無力、雙上肢無力等，其中最主要癥狀表現為四肢無力，4例患者占總數的36.36%；患者的主要體征表現為肢體肌力下降、肌肉萎縮等，其中最主要的癥狀表現為肢體肌力下降10例（90.91%）；10例肌力下降的患者中肌力遠端重于近端的比例較高，7例肌肉萎縮的患者中存在下肢肌肉萎縮的患者比例較高，且患者大多表現為多處萎縮；患者中共有6例（54.55%）出現多系統受累的癥狀，其中心臟受累占比較高。具體癥狀表現情況見表1。

表1 11例患者的臨床表現[n（%）]

2.2 電生理檢查表現

11例患者進行肌電圖檢查共包含44塊肌肉，患者經肌電圖檢查均表現為肌源性改變，且同時檢查出各位置處肌肉均存在不同程度的肌強直放電現象，電生理檢查具體表現見表2。

2.3 肌肉病理學表現

2.3.1 組織化學染色 在HE染色中觀察到，肌纖維呈現出大小不一的情況，其中正常的肌纖維直徑為80～120μm，萎縮肌纖維直徑為20～60μm,并有明顯的肥大肌纖維，直徑為120～160μm之間；肌纖維的形狀也存在一定的差異，6例可見萎縮肌纖維形狀為圓形或小圓形，而正常纖維則呈現為鑲嵌分布，7例有明顯的肌漿塊，4例可見環形及不透明纖維，并存在一定量撕裂、壞死及再生肌纖維，5例染色檢查中肌膜核均出現明顯的增加，11例有不同程度的肌纖維核內移以及鏈狀核的形成，HE染色情況見圖2；在MGT染色檢測中有4例患者可見蓬毛樣紅纖維（RRF），MGT染色情況見圖3；在NADH染色及COX染色檢查中，Ⅰ、Ⅱ型肌纖維分布正常，患者均表現為Ⅰ型肌纖維萎縮為主，Ⅱ型肌纖維有一定程度的優勢，可見部分壞死肌纖維呈現為分葉狀或者蟲蝕狀，NADH染色情況見圖4、COX染色情況見圖5；在SDH染色中，8例患者的肌纖維氧化酶分布不均勻，呈現邊緣深染或部分萎縮肌纖維深染的情況；在ORO染色檢查中，有9例患者的肌纖維中可見脂肪增多的情況；在PAS染色檢查中有5例患者的糖原分有輕度增高的表現。

圖2 HE染色情況

圖3 MGT染色情況

圖4 NADH染色情況

圖5 COX染色情況

2.3.2 形態計量 在HE染色中計算核內移的纖維數及總纖維數，11例強直性肌營養不良中核內移的纖維數占總纖維數比例的平均值為（0.478 9±0.179 6），強直性肌營養不良患者存在較為明顯的核內移。

強直性肌營養不良Ⅰ型與Ⅱ型的最小直徑、面積、周長、等效圓直徑間之間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 強直性肌營養不良Ⅰ型與Ⅱ型肌纖維各項參數對比（±s）

表3 強直性肌營養不良Ⅰ型與Ⅱ型肌纖維各項參數對比（±s）

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3 討論

強直性肌營養不良是一種顯性的遺傳性肌肉疾病，這種疾病起病較為緩慢、隱匿，且男性的發病率高于女性[5-10]，在青春期后發病率增高，但是各個年齡階段都可能發病。

該次回顧性研究分析中，患者的臨床表現主要為肌強直、肌無力及肌萎縮等癥狀，在首發癥狀中，表現較多的為四肢無力，有36.36%患者有此表現，主要體征表現為肢體肌力下降、握拳后不能立即伸開等、肌肉萎縮等，其中90.91%的患者出現了不同程度的肢體肌力下降的情況，而肌力遠端重于近端則占到了45.45%；肌電圖檢查均表現為肌源性改變，且同時檢查出各位置處肌肉均存在不同程度的肌強直放電現象。這表明在對強直性肌營養不良的診斷當中，患者的臨床表現較為復雜多樣，可以根據患者的首發癥狀進行相應的判斷。且大部分患者會出現明顯的四肢無力、肌肉萎縮、肌力下降等癥狀，且伴有不同程度的多系統受累情況，對患者的生命健康及生活質量產生極大的影響。電生理檢查強直性肌營養不良均會出現不同程度的肌強直放電的狀況，因此這種方式能夠作為對強直性肌營養不良的主要診斷方式之一[11-12]，有較高的參考價值，在對強直性肌營養不良的診斷中具有重要意義。

肌肉病理檢查主要表現為肌纖維的大小、形狀不等，核內移、鏈狀核形成、肌纖維萎縮等情況，肌肉活檢病理檢查能夠對患者的肌纖維病變狀況有顯示，其進行染色檢查后不同病情患者的肌纖維染色情況之間有一定的差異[13]，這表明，核內移早期多出現于Ⅰ型肌纖維中，隨著肌力的減弱會導致肌纖維增多，會出現明顯破碎紅纖維、糖原沉積，到晚期會存在多個內移的核，出現環形纖維，而在NADH染色當中會出現蟲蝕樣纖維，且常在Ⅰ型中，其無明顯的群化，其病理改變的程度與癥狀之間均有顯著的差異（P＜0.05）。表明強直性肌營養不良Ⅰ型存在萎縮情況。而Ⅱ型則存在萎縮較輕、正常及肥大的可能性，Ⅰ型與Ⅱ型比較存在更為明顯的萎縮情況，隨著肌力的減弱核內移會明顯地增加，強直性肌營養不良患者的核內移情況更為顯著，患者不同病癥的肌纖維染色情況會有一定的差異，因此可以用來進行疾病的鑒別[14]。在馮俊強等[15]的研究中，通過對36例強直性肌營養不良患者進行肌肉病理學檢查，發現有35例患者出現結締組織的明顯增生，肌纖維大小不一情況，有36例患者出現氧化酶分布不均，且呈蟲蝕樣，可見藍色肌漿塊等與該次肌肉病理學研究結果一致；在譚麗梅[16]的研究中，強直性肌營養不良患者Ⅰ型纖維與Ⅱ型肌纖維的面積分別為（476 6.8±440 3.1）、（771 9.1±773 9.5）μm2，周長為（247.10±109.5）、（314.5±133.2）μm，等效圓直徑 （71.7±30.8）、（94.4±38.9）μm，最大直徑 （91.2±35.1）、（109.9±44.3）μm，最小直徑（38.9±18.1）、（59.2±26.9）μm，各項指標間差異有統計學意義（P＜0.05），且變化趨勢與該研究中強直性肌營養不良患者Ⅰ型纖維與Ⅱ型肌纖維的面積分別為（4 758.2±208.2）μm2、（7 859.5±276.9）μm2，周長為（251.3±60.3）、（315.3±62.8）μm，等效圓直徑（72.1±19.4）、（90.7±17.2）μm，最大 直 徑 （90.8±18.4）、（110.2±20.3）μm，最 小 直 徑（39.2±17.8）、（59.4±20.1）μm，各指標間差異有統計學意義結果一致[17-19]。

綜上所述，強直性肌營養不良臨床表現復雜、多樣，且伴有一定程度的多系統受累癥狀，因此需要進一步加強對該疾病的認識，進而提升強直性肌營養不良的診斷準確率，通過對患者進行電生理檢查，及肌肉活檢病理檢查的方法，能夠為強直性肌營養不良的診斷提供參考依據，強直性肌營養不良典型骨骼肌病理變化包括肌纖維大小不等，肌膜核增多、蟲蝕樣纖維、鏈狀核等病理變化。HE染色能夠對肌纖維的形態、大小等進行有效地觀察；MGT染色能夠可見蓬毛樣紅纖維觀察其病變狀況；NADH染色及COX染色中，可以通過對肌纖維分布的觀察，有效地區分Ⅰ、Ⅱ型的表現情況；SDH能夠明確肌纖維萎縮情況；ORO觀察肌纖維的肥大情況。通過不同酶在肌纖維中的表現，能夠對肌營養不良的類型及病情發展狀況有很好地了解。進行形態計量能夠區分強直性營養不良，其中Ⅰ型萎縮較為嚴重，而Ⅱ則呈現肌纖維肥大的情況較多，且強直性肌營養不良患者肌纖維存在明顯的核內移情況。