張 民，趙建陽(yáng)，薄紅梅，李 輝，孫 強(qiáng)

（1.河北省遵化市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 064200；2.河北省遵化市人民醫(yī)院 河北 唐山 064200）

重型顱腦損傷是一種顱腦創(chuàng)傷性疾病，是由直接或間接的外界暴力作用于顱腦而引起的腦部損傷，包括顱骨骨折腦部損傷及頭部軟組織損傷2 種，病情較嚴(yán)重，且會(huì)引發(fā)繼發(fā)性偏癱、癲癇、植物狀態(tài)等后遺癥［1-2］，若不及時(shí)治療可直接危及患者生命。目前，西醫(yī)尚無(wú)治療重型顱腦損傷的特效方法，仍以臥床、吸氧、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療手段為主，有一定療效，但難在短時(shí)間內(nèi)緩解癥狀［3］。腦血管痙攣是重型顱腦損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，會(huì)進(jìn)一步降低腦循環(huán)的速度，加重腦組織損傷，故有必要采取積極、有效的干預(yù)措施，以進(jìn)一步減少顱腦損傷及腦血管痙攣的發(fā)生［4-5］。中醫(yī)認(rèn)為，顱腦損傷并發(fā)腦血管痙攣與痰瘀熱交結(jié)、氣滯血瘀、閉阻清竅有關(guān)，治療應(yīng)以活血化瘀、通腑瀉熱、豁痰開(kāi)竅為原則［6-7］。本研究中探討了中西醫(yī)結(jié)合治療重型顱腦損傷后急性期腦血管痙攣的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為重型顱腦損傷，符合《重型顱腦損傷救治指南第四部》顱腦損傷分型診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；年齡18～60 歲；有明顯頭部外傷史；腦損傷后表現(xiàn)為昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分為4～6 分；對(duì)本研究治療方式能耐受，對(duì)相關(guān)中藥無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非顱腦損傷；原發(fā)性精神障礙；生命指征嚴(yán)重紊亂或生命終末期。

脫落／剔除標(biāo)準(zhǔn)：未能完成治療；中途退出研究。

病例選擇與分組：選取河北省遵化市中醫(yī)醫(yī)院2017 年3 月至2019 年6 月收治的急性重型顱腦損傷住院患者80 例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝40）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n ＝40）

1.2 方法

兩組患者均予常規(guī)西醫(yī)治療，維持水電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)支持治療，包括臥床休息、吸氧、保持呼吸道通暢；均予甘露醇注射液靜脈滴注，以快速脫水降低顱內(nèi)壓，同時(shí)給予氨甲苯酸注射液靜脈滴注，以促進(jìn)凝血和防止纖維蛋白溶解酶形成。觀察組患者加用活血化瘀湯鼻飼+醒腦靜注射液靜脈滴注+通腑瀉熱中藥灌腸治療。活血化瘀湯組方：川芎20 g，桃仁15 g，紅花、赤芍、丹參、蒲黃、乳香各10 g，甘草5 g，每日1 劑，水煎煮得藥湯250 mL，早晚鼻飼給藥；醒腦靜注射液（大理藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z53021638，規(guī)格為每支5 mL）10 mL +0.9%氯化鈉注射液250 mL 靜脈滴注，每日1 次；通腑瀉熱湯組方：大黃、萊菔子、忍冬、虎杖各10 g，芒硝、山梔子各5 g，水煎煮，得藥湯200 mL 后經(jīng)肛門(mén)灌入，藥液溫度為38～40 ℃，以患者感到舒適為宜。囑患者排空大小便，取側(cè)臥位，臀部墊高45°，用一次性導(dǎo)尿管潤(rùn)滑后插入肛門(mén)15～20 cm，緩慢推入，持續(xù)10～15 min，于每晚睡前灌腸。兩組均治療18 d。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者治療第1，3，6，12，18 天的腦血管痙攣發(fā)生率和GCS 評(píng)分。經(jīng)超聲檢查顯示，顱內(nèi)前動(dòng)脈血流速度不低于120 cm／s，即可判斷為腦血管痙攣。GCS 滿(mǎn)分為15 分，分值越低，表明患者的意識(shí)障礙越嚴(yán)重［9］。采用日常生活能力評(píng)定量表（ADL）、Barthel 指數(shù)評(píng)定量表評(píng)估患者治療前、治療后的預(yù)后生活質(zhì)量，ADL 和Barthel指數(shù)評(píng)定量表得分范圍均為0～100 分，分值越高表明患者的生活質(zhì)量越好。統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、皮疹、腹瀉、肝功能下降。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2 至表5。

表2 兩組患者腦血管痙攣發(fā)生率比較［例（%），n ＝40］Tab.2 Comparison of the incidence of cerebral vasospasm between the two groups［case（%），n ＝40］

表3 兩組患者GCS 評(píng)分比較（± s，分，n ＝40）Tab.3 Comparison of GCS scores between the two groups（± s，point，n ＝40）

表3 兩組患者GCS 評(píng)分比較（± s，分，n ＝40）Tab.3 Comparison of GCS scores between the two groups（± s，point，n ＝40）

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（± s，分，n ＝40）Tab.4 Comparison of quality of life scores between the two groups（± s，point，n ＝40）

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（± s，分，n ＝40）Tab.4 Comparison of quality of life scores between the two groups（± s，point，n ＝40）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。Note：Compared with those before treatment，*P ＜0.05.

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n ＝40］Tab.5 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n ＝40］

3 討論

重度顱腦損傷為外界暴力直接或間接作用導(dǎo)致的顱內(nèi)組織創(chuàng)傷，如顱骨骨折、腦干損傷、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷等，病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重危及患者的生命。治療過(guò)程中還會(huì)出現(xiàn)腦血管痙攣等常見(jiàn)并發(fā)癥，進(jìn)一步加重病情，患者顱內(nèi)血管供應(yīng)區(qū)腦組織產(chǎn)生缺血、缺氧，加重腦水腫，引起相應(yīng)神經(jīng)功能障礙的腦血管病變，最終致殘或死亡［10］。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，顱腦創(chuàng)傷患者由于頭部損傷后，頭部經(jīng)脈、腦絡(luò)受損進(jìn)一步加重，血溢脈外且不循常道，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，氣機(jī)阻滯，氣行不暢，氣機(jī)逆亂，津液輸布失常，津聚成痰，痰癖積聚則生熱，進(jìn)而導(dǎo)致昏迷、高熱、顱壓升高等［11］。

本研究結(jié)果顯示，相比于對(duì)照組，觀察組患者治療第1，3，6，12，18 天的腦血管痙攣發(fā)生率均顯著更低，表明中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)于重型顱腦損傷后腦血管痙攣的發(fā)生有顯著緩解作用。活血化瘀湯方中，川芎、丹參、紅花、桃仁具有活血化瘀、行氣止痛功效，赤芍、蒲黃、乳香具有清熱涼血、散瘀止痛功效，甘草可調(diào)和諸藥，通過(guò)鼻飼給藥彌補(bǔ)了昏迷患者不能口服的不足［12-13］。醒腦靜注射液具有清熱解毒、涼血活血、開(kāi)竅醒腦功效，用于頭痛、神志昏迷療效顯著［14-15］。通腑瀉熱湯組方中，大黃可瀉熱毒、破積滯、行瘀血，萊菔子可消食除脹，忍冬、虎杖可利濕退黃、清熱解毒，芒硝可瀉下通便、潤(rùn)燥軟堅(jiān)、清火消腫，常用于實(shí)熱積滯，腹?jié)M脹痛，大便燥結(jié)。以通腑瀉熱湯進(jìn)行灌腸治療則可清熱瀉火，行氣祛瘀，緩解重型顱腦損傷引起的痰瘀熱交結(jié)、氣滯血瘀等。觀察組通過(guò)多種給藥方式協(xié)同增效，促進(jìn)顱腦損傷癥狀緩解，改善顱內(nèi)血流和微循環(huán)，降低腦血管痙攣發(fā)生率［16-17］。且對(duì)患者顱腦損傷后的缺血、缺氧狀態(tài)有改善作用，可緩解患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，促進(jìn)患者清醒和神經(jīng)功能恢復(fù)。因此，觀察組患者治療第1，3，6，12，18 天的GCS 評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，表明昏迷程度得到了改善，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。患者的ADL 和Barthel 指數(shù)評(píng)定量表評(píng)分均顯著提高，表明中西醫(yī)結(jié)合治療預(yù)后效果良好。觀察組增加中醫(yī)治療干預(yù)，患者的不良反應(yīng)未顯著增加，提示治療安全性良好。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)于防治重型顱腦損傷后急性期腦血管痙攣效果較好，能降低患者的腦血管痙攣發(fā)生率，改善精神狀態(tài)評(píng)分和預(yù)后生活質(zhì)量，且安全性良好。以活血化瘀、通腑瀉熱、豁痰開(kāi)竅為主的中西醫(yī)結(jié)合治療方案可為重型顱腦損傷后急性期腦血管痙攣的治療提供新思路。