羅哌卡因聯合地塞米松胸椎旁神經阻滯對全身麻醉下行胸腔鏡手術患者術中升壓及阿片類藥物使用影響

紀久雨，魯學文，楊小亮，何小紅，徐秋貞，劉月江

東南大學附屬中大醫院江北院區 麻醉科，江蘇 南京 210044

胸椎旁神經阻滯(thoracic paravertebral block，TPVB)具有鎮痛效果佳、可單側阻滯等優勢，近年來被廣泛用于胸腔鏡手術麻醉[1]。有研究顯示，TPVB鎮痛效果與胸部硬膜外阻滯接近，胸椎旁神經阻滯輔助用于全身麻醉下胸腔鏡手術患者有助于降低阿片類藥物用量，抑制術后痛敏反應[2]。TPVB僅阻滯單側交感神經，理論上術中加用血管活性藥物使用比例較低。臨床實踐中應用TPVB后，部分患者需給予血管活性藥物干預低血壓[3]。術中低血壓是全身麻醉后主要不良反應，可誘發術后心肌缺血、腎損傷甚至腦血管缺血性病變，影響術后康復進程[4]。本研究旨在探討羅哌卡因聯合地塞米松TPVB對全身麻醉下行胸腔鏡手術患者術中升壓及阿片類藥物使用的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取東南大學附屬中大醫院江北院區自2020年1月至2021年5月收治的107例全身麻醉下行胸腔鏡手術患者為研究對象。納入標準：順利完成胸腔鏡手術治療；年齡≥18歲；美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：術前接受其他類型神經阻滯；術后接受TPVB；神經阻滯平面未達T2/T3與T8/T9；精神系統疾病；嚴重循環系統疾病；慢性疼痛病史；酗酒或藥物濫用；麻醉藥物過敏史。根據不同的麻醉方法將其分為A組(n=53)與B組(n=54)。A組：男性22例，女性31例；平均年齡(58.78±6.10)歲；體質量指數(23.70±2.09)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級43例，Ⅲ級2例。B組：男性20例，女性34例；平均年齡(58.09±6.52)歲；體質量指數(23.53±2.56)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級40例，Ⅲ級4例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者術前常規禁食8 h、禁水4 h。麻醉前30 min，肌肉注射阿托品0.5 mg；開放外周靜脈通路，給予復方林格氏液10 ml/(kg·h)，監測患者血壓(blood pressure，BP)、心率(heart rate，HR)、心電圖(electrocardiograph，ECG)、脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oximetry，SpO2)及腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)水平。靜脈注射咪達唑侖(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067040)2 mg，側臥位保證患側在上。B組在低頻超聲探頭長軸平面外技術指導下，完成T3/T4與T6/T7雙位點胸椎旁神經阻滯，每點注入麻醉混合液15 ml，組成成分包括0.5%羅哌卡因(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H20163174)與地塞米松(成都天臺山制藥有限公司生產，國藥準字H51020514)2.5 mg。注射15 min后，針刺確定阻滯平面。麻醉誘導方案：舒芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20203652)0.2～0.5 μg/kg+丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20163405)1.5～2.0 mg/kg+順苯磺酸阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司生產，國藥準字H20090198)0.15～0.30 mg/kg+艾司洛爾(北京泰德制藥股份有限公司生產，國藥準字H20093381)1 mg/kg。麻醉誘導成功后，接受雙腔氣管插管。麻醉維持方案：舒芬太尼5～10 μg+丙泊酚3～6 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.02～0.60 μg/(kg·min)輸注，保證BIS值維持在40～60范圍內；順苯磺酸阿曲庫銨2～4 mg間斷靜注，右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，國藥準字H20090248)0.4 μg/(kg·h)靜注，直至手術結束前40 min。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者的手術相關臨床指標。術式包括肺段切除術、楔形切除術及肺葉切除術；阿片類藥物包括舒芬太尼和瑞芬太尼；升壓藥包括麻黃堿和去氧腎上腺素。術中升壓藥物使用標準[5]：平均動脈壓下降超過麻醉誘導前水平30%，給予麻黃堿(華潤雙鶴藥業股份有限公司生產，國藥準字H11020544)6 mg靜脈輸注，如無改善再次給藥；麻黃堿給藥2次后，未見明顯改善時，再給予去氧腎上腺素(上海禾豐制藥有限公司生產，國藥準字H31021175)50 μg靜脈輸注。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關臨床指標比較 B組患者術中尿量、術中輸液量、切皮后升壓藥物使用比例均顯著高于A組，術中舒芬太尼、瑞芬太尼用量均顯著少于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者手術時間、術中出血量、丙泊酚用量及切皮前升壓藥物使用比例比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關臨床指標比較

2.2 未追加舒芬太尼亞組與追加舒芬太尼亞組患者傾向性匹配后分析 將性別、年齡、體質量指數、ASA分級、術式、合并基礎疾病、手術時間、術中出血量、術中輸液量、術中尿量、切皮前后升壓藥使用情況、切皮前舒芬太尼用量、術中丙泊酚用量及術中瑞芬太尼用量作為變量進行傾向性匹配，將B組患者分為未追加舒芬太尼亞組(n=27)與追加舒芬太尼亞組(n=27)。追加舒芬太尼亞組切皮后升壓藥使用比例顯著高于未追加舒芬太尼亞組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 未追加舒芬太尼亞組與追加舒芬太尼亞組患者傾向性匹配后分析/例(百分率/%)

3 討論

既往研究顯示，氣管插管后患者低血壓發生受復雜因素影響，如年齡、基礎血壓水平及合并基礎疾病等[6]。另有報道證實，麻醉誘導后及術中早期低血壓可能與年齡、性別、ASA分級、基線收縮壓水平及椎管內麻醉情況有關[7-8]。此外，是否接受丙泊酚誘導和芬太尼用量均為影響氣管插管后早期低血壓發生潛在影響因素[9]。本研究結果顯示，B組切皮后升壓藥物使用比例顯著高于A組，術中瑞芬太尼用量顯著少于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。這說明，接受TPVB后全身麻醉胸腔鏡肺部手術患者術中低血壓發生率顯著增加。胸椎旁間隙位于脊柱兩側，呈楔形結構，其內走行胸神經及分支、交感神經干等；局部麻醉藥物在此間隙內注射能夠有效阻斷上述神經[10]。已有研究顯示，TPVB相較于胸段硬膜外阻滯可有效降低全身麻醉患者術后低血壓發生風險，這可能與TPVB單側阻滯有關[11]。但本次研究中，接受TPVB的全身麻醉胸腔鏡手術患者術中低血壓發生率升高，形成這一現象可能原因為TPVB能夠同時阻斷胸神經和支配心臟的交感神經；交感神經被抑制后，患者心肌收縮力及心率顯著下降，同時交感神經受抑制還能夠降低外周血管阻力，進而引起血壓下降[12-13]。

切皮前追加舒芬太尼被證實能夠有效降低手術操作導致傷害性刺激對于機體不利影響[14]。采用TPVB干預后患者因手術造成傷害性刺激已得到緩解，切皮前追加舒芬太尼價值明顯降低；此時增加阿片類藥物使用僅能提高迷走神經張力，無法減輕傷害性刺激對交感神經興奮作用，低血壓發生風險顯著增加[15-16]。本研究將性別、年齡、體質量指數、ASA分級、術式、合并基礎疾病、手術時間、術中出血量、術中輸液量、術中尿量、切皮前后升壓藥使用情況、切皮前舒芬太尼用量、術中丙泊酚用量及術中瑞芬太尼用量作為變量進行傾向性匹配后，亞組分析顯示，追加舒芬太尼亞組切皮后升壓藥使用比例顯著高于未追加舒芬太尼組，差異有統計學意義(P<0.05)。舒芬太尼具有直接擴張外周血管的效應，而TPVB導致交感神經抑制、舒芬太尼輸注誘發迷走神經張力升高及外周血管擴張協同導致術中升壓藥物使用率增加[17-18]。對于術中低血壓臨床處理多通過加快輸液速度補充容量完成[19]。有研究顯示，調整輸液速率可糾正95%以上低血壓，同時輸液量增加可導致術中尿量增加[20-21]。本研究存在一定局限：屬于單中心回顧性研究，無法避免選擇偏倚，還需進一步隨機對照研究加以確證；以升壓藥物使用反映術中低血壓發生情況，但有部分患者通過減淺麻醉等方式完成低血壓干預，存在術中低血壓發生風險低估可能。

綜上所述，羅哌卡因聯合地塞米松TPVB用于全身麻醉下行胸腔鏡手術患者可顯著降低阿片類藥物用量，但術中低血壓發生風險較高，這可能與TPVB對于交感神經抑制效應有關。