右小腿黏液纖維肉瘤術后5次復發1例

葉海軍，婁運池，韓 冰，劉英杰

解放軍第九六八醫院1.病理科，2.普通外科，遼寧 錦州 121000

1 臨床資料

患者男性，76歲，2011年10月因“右小腿雞蛋大小腫塊”入院治療。查體：右小腿中下1/3內側可觸及約雞蛋大小腫物，質地中等，界限較清楚，活動度可，無感覺、運動異常。磁共振成像示右小腿下段肌肉間隙可見團塊狀信號影，大小：5.0 cm×3.0 cm，界限清楚，信號不均勻，T1W1呈等信號，中心部分可見片狀稍高信號影，T2W1呈高低混雜信號，病灶邊緣見輕度水腫，周圍軟組織受壓推移。手術切除腫物送快速冷凍檢查，病理回報：軟組織惡性腫瘤，符合黏液纖維肉瘤；送檢擴大切除組織，各切緣均未見腫瘤組織殘存。巨檢：灰白灰黃不整形組織一塊，大小約5.5 cm×4.0 cm×4.0 cm，切面見一4.8 cm×3.0 cm結節樣物，灰白灰黃膠凍狀，與周圍組織界限不清。鏡檢：瘤組織呈結節狀分布，有纖細且不完整的纖維結締組織間隔。結節內黏液基質中有多少不一的梭形或星狀細胞雜亂或條帶狀分布，排列疏密不一；細胞周界不清，胞質淡紅染，核深染有異形，偶見核分裂；局部有多泡狀假脂肪母細胞，間質內血管多呈弧線狀，腫瘤向周圍浸潤性生長，部分區域累及橫紋肌組織。病理診斷：右小腿黏液纖維肉瘤Ⅰ級，局部Ⅱ級；浸潤性生長，累及周圍橫紋肌束，未見累及神經及脈管(圖1、2)。術后腫瘤共復發5次，具體時間和復發腫瘤數如下：2014年12月復發1個，2016年8月復發1個，2017年9月復發2個，2018年9月復發4個，2019年5月復發5個。腫物生長較迅速，復發腫瘤數量逐漸增加，且病理組織學分級隨復發次數的增加而增高，達到Ⅱ～Ⅲ級(圖3)?；颊哂诘?次擴大切除術后因突發心肌梗塞死亡。

圖1 瘤組織結節樣結構，黏液樣基質中瘤細胞稀疏分布，梭形或星形，并有弧線狀血管分布(Ⅰ級) 圖2 黏液樣基質存在，部分瘤細胞核大深染，并累及橫紋肌(Ⅱ級) 圖3 瘤組織實質性，瘤細胞密度增高，異形明顯，核分裂易見(Ⅲ級)

2 討論

黏液纖維肉瘤是一種纖維母細胞性惡性腫瘤。1977年及1996年，有學者分別對腫瘤的惡性程度進行了分級，并進行了詳細的報道[1]，患者多以緩慢性增大的無痛性腫塊就診。2007年，Nascimentio等[2]報道了一組上皮樣黏液纖維肉瘤，約占黏液纖維肉瘤的3%。該腫瘤大多發生于成人肢體，常與筋膜相連或位于較大肌肉內，但也可位于非常表淺的部位[3]。腫瘤常呈分葉狀或結節狀，CT呈低密度，T1WI呈低至中信號，T2WI呈高信號。大體通常呈結節狀，切面呈膠凍樣，周圍界限不明顯，常向周圍組織浸潤性生長。組織學表現：腫瘤多呈結節狀生長，其間有纖細不完整的纖維分隔，結節內間質呈黏液樣，梭形或星形瘤細胞雜亂或條束狀排列，?？梢姸嗫张轄罴僦灸讣毎糠謪^域可見核深染的多核或畸形瘤細胞；腫瘤內的血管多呈細長的曲線或弧線狀，部分病例向鄰近的骨骼肌浸潤性生長。根據黏液性區域在腫瘤內所占的比例、瘤細胞的豐富程度、瘤細胞異形性的大小和核分裂像的多少，將該腫瘤分為低度惡性、中度惡性和高度惡性。免疫組化：多數梭形瘤細胞表達vimentin，少數表達MSA和/或SMA。

黏液纖維肉瘤需與低度惡性纖維黏液樣肉瘤及黏液樣脂肪肉瘤區分鑒別。低度惡性的黏液纖維肉瘤好發于中老年，其內見細長弧線狀血管，間質中含有大量的黏液，可見假脂肪母細胞，無與黏液呈交替分布的纖維化或膠原化區域。低度惡性纖維黏液樣肉瘤中，無細長的弧線狀血管，無假脂肪母細胞，梭形細胞常呈漩渦狀排列，且黏液區和膠原化區呈交替性分布。黏液纖維肉瘤中的腫瘤細胞增殖活性MIB-1和cyclin E LI明顯高于低度惡性纖維黏液樣肉瘤，而p21 LI和p27 LI明顯低于低度惡性纖維黏液樣肉瘤。低度惡性纖維黏液樣肉瘤中有特異的染色體異位，并產生FUS-CREB3L2融合性基因[4]。黏液樣脂肪肉瘤腫塊位置較深，好發于中年人的大腿和腘窩，腫瘤內含有細叢狀或分支狀的血管網，瘤細胞的異形性和多形性均不明顯，可見診斷性脂肪母細胞，AB-PAS染色有助于識別黏液纖維肉瘤中的假脂肪母細胞。細胞遺傳學顯示，超過90%的黏液纖維肉瘤患者含有t(12;16)(q13;p11)，使位于12q13上的DDIT3基因與位于16p11上的FUS基因發生融合，產生FUS-DDIT3融合性基因[5]。

黏液纖維肉瘤大多為低度惡性，局部復發率為38%～60%，但在一年內復發往往預后不佳，轉移率為20%～25%，多次復發者腫瘤的惡性度可提高[6]。黏液纖維肉瘤的治療多采取局部擴大切除，術后輔以放療。本例患者經第一次局部擴大切除后復發5次，且復發的時間間隔逐漸縮短，腫瘤生長范圍迅速擴大，腫瘤的惡性程度增高，分析原因可能與手術切除的范圍不足，術中沖洗是否將腫瘤細胞移位定植，術后未進行局部放療加強治療措施等因素有關。