高頻超聲診斷梨狀肌綜合征價值研究

李守超，曹軍英，高 越，金 壯，謝雁春，張蓉蓉，郭鑫磊，班耀陽

1.錦州醫科大學 北部戰區總醫院 研究生培養基地，遼寧 沈陽 110016；2.北部戰區總醫院 超聲診斷科，遼寧 沈陽 110016

梨狀肌綜合征是由梨狀肌壓迫坐骨神經引起的一種神經肌肉病變，是引起大腿、腰和臀部痛的常見原因，其臨床表現主要為腰臀部疼痛、肌肉無力、活動困難等[1-4]。然而，由于缺乏特異性表現，梨狀肌綜合征容易與其他引起疼痛的疾病混淆，如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等[5]。梨狀肌綜合征主要通過體格檢查和排除法進行診斷。近年來，由于超聲技術的發展，高低頻超聲的聯合應用在肌肉、肌腱、關節，甚至神經病變中表現出了獨特的優勢[6]。目前，使用二維超聲診斷梨狀肌綜合征的國內外研究相對較少。劉宇等[7]報道，CT和磁共振成像診斷梨狀肌綜合征的標準為梨狀肌兩側厚度的差值≥2.00 mm；蔣益民等[8]利用超聲測量患者的梨狀肌厚度，結果表明，梨狀肌厚度>18.15 mm時，診斷梨狀肌綜合征的敏感度為72%、特異度為74%。目前，超聲診斷梨狀肌綜合征并無統一標準，且單純利用單側梨狀肌厚度診斷梨狀肌綜合征易受個體差異影響。本研究借助高頻超聲測量梨狀肌綜合征患者患側及健側梨狀肌和坐骨神經厚度，探討梨狀肌綜合征患者梨狀肌及坐骨神經厚度比值差異在梨狀肌綜合征診斷中的可行性。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2018年5月至2021年4月于北部戰區總醫院骨科經查體診斷為單側梨狀肌綜合征的44例患者為研究對象，均進行雙側梨狀肌及坐骨神經掃查。其中，男性26 例，女性18例；年齡18～67歲，平均年齡(48.6±15.4)歲；病程2～36個月，平均病程(7.73±0.68)個月。納入標準是經骨科醫師查體符合一項或多項梨狀肌綜合征陽性體征[9]：(1)患者腰部不痛或疼痛不明顯，但臀部明顯疼痛，查體患側梨狀肌部位壓痛最為明顯，部分患者可觸及增厚的梨狀肌束；(2)FAIR試驗陽性；(3)Pace試驗陽性；(4)Freibergs試驗陽性。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～10 MHz。超聲診斷和數據采集由3名具有10年以上肌骨超聲工作經驗的超聲醫師完成。受檢者取俯臥位[10]，放松并顯露臀部肌肉，將探頭斜行放置臀部外上象限，顯示臀大肌、臀小肌及髂骨，髂骨為弧形高回聲結構作為超聲定位的體表標志。將探頭由外上向內下平行移動，髂骨回聲中斷處即為坐骨大孔，調整探頭角度顯示梨狀肌縱斷面及坐骨神經短軸切面，在此切面測量梨狀肌厚度，觀察坐骨神經和梨狀肌的形態結構及內部回聲，轉動探頭方向顯示坐骨神經的長軸切面與梨狀肌的短軸切面，在此切面上測量坐骨神經厚度，觀察坐骨神經的肌外膜、肌束膜、神經走形及內部回聲。比較梨狀肌患者患側與健側的梨狀肌及坐骨神經的超聲改變及厚度比值差異。

2 結果

2.1 梨狀肌綜合征患者一般情況 梨狀肌綜合征患者的梨狀肌超聲檢查顯示，回聲增強5例，回聲減低28例，無變化11例；坐骨神經超聲檢查顯示，回聲增強8例，回聲減低20例，無變化16例。FAIR試驗陽性29例(65.9%)，Pace試驗陽性34例(77.3%)，Freiberg試驗陽性26例(59.1%)。34例出現患側梨狀肌及坐骨神經較健側增厚，肌紋理顯示不清、內部回聲減低及彩色血流增多等；6例表現為患側梨狀肌較健側增厚，坐骨神經厚度及內部回聲未見差異；2例患者患側梨狀肌出現萎縮，測值較健側小，肌外膜增厚，內部回聲增強；2例患者患側梨狀肌及坐骨神經較健側未發生明顯變化。正常與異常梨狀肌及坐骨神經超聲表現見圖1～4。

圖1 健側正常梨狀肌縱切圖(標注所示，肌回聲均勻，肌紋理清晰) 圖2 患側異常梨狀肌縱切圖(標注所示，梨狀肌增厚，形態飽滿，肌外膜模糊，肌紋理顯示不清，內部顯示不均勻片狀回聲減低及增強區) 圖3 健側正常坐骨神經縱切圖(標注所示，走形挺直，神經外膜清晰) 圖4 患側異常坐骨神經縱切圖(標注所示，回聲減低不均勻，神經外膜邊界欠清，局部走向迂曲，平行排列的神經束膜顯示模糊)

2.2 梨狀肌綜合征患者超聲參數分析 梨狀肌綜合征患者患側梨狀肌厚度和坐骨神經厚度均高于健側，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 梨狀肌綜合征患者超聲參數分析厚度/mm)

2.3 梨狀肌綜合征患者兩側梨狀肌及坐骨神經厚度比值的ROC曲線分析 梨狀肌綜合征患者梨狀肌厚度比值(患側/健側)診斷梨狀肌綜合征的AUC為0.840(95%可信區間：0.724～0.957)，厚度比值的cut-off值為1.17，敏感度為68.0%，特異度為82.5%。梨狀肌綜合征患者坐骨神經厚度比值(患側/健側)診斷梨狀肌綜合征的AUC為0.783(95%可信區間：0.645～0.920)，厚度比值的cut-off值為1.27，敏感度為64.2%，特異度為86.5%。見圖 5。

圖5 ROC曲線分析

2.4 參數組間與組內的重復性檢驗 隨機選取10例梨狀肌綜合征患者作為研究對象，同一醫師間隔5 min重復測量梨狀肌綜合征患者兩側坐骨神經及梨狀肌厚度來進行組內重復性檢驗，再由兩名不同工作經驗的醫師分別前后重復測量坐骨神經及梨狀肌厚度進行組間重復性檢驗，結果顯示重復性均較好。見表2。

表2 所測數據的重復性檢驗

3 討論

梨狀肌外形似梨形，屬于臀部的一塊肌肉，起于第2～4骶前孔外側緣，穿過坐骨大孔止于股骨大轉子，梨狀肌穿過坐骨大孔時，將坐骨大孔分為梨狀肌上孔和梨狀肌下孔，其中，坐骨神經由梨狀肌下孔出骨盆至臀部。梨狀肌損傷或解剖變異時易壓迫坐骨神經，從而引起梨狀肌綜合征[11-12]。目前，尚無診斷梨狀肌綜合征的“金標準”，主要依靠體格檢查和排除診斷。近年來，超聲、肌電圖和磁共振成像等已被用于診斷梨狀肌綜合征。與其他影像學檢查相比，高頻超聲的應用能夠觀察梨狀肌及坐骨神經內部結構的細微變化；可動態觀察肌肉及神經運動過程的變化；由于梨狀肌肌內膜含有豐富的毛細血管，當梨狀肌病變時，超聲能夠觀察其內部血流的變化，因此，超聲診斷梨狀肌綜合征具有其獨特的優勢[13]。由于梨狀肌在解剖學上呈梨形，形狀不規則，很難用二維超聲準確計算出的肌肉體積。Zhang等[14]提出利用橫截面積(cross sectional area，CSA)來評估梨狀肌的變化。然而，在梨狀肌掃描過程中，探頭的輕微移動會導致CSA較大偏差，且可重復性差。利用坐骨大孔這一定位標志，可清晰顯示梨狀肌縱切面，與測量CSA相比，在此切面梨狀肌厚度的測量更加簡單直觀。本研究重復性檢驗結果顯示，測量梨狀肌綜合征患者兩側坐骨神經及梨狀肌厚度重復性均較好。因此，利用梨狀肌厚度變化來評估梨狀肌的改變更有意義，這與Garcia-Cruz等[15]的研究結果相似。

本研究結果顯示，梨狀肌綜合征患者中，34例出現患側梨狀肌及坐骨神經較健側增厚，肌紋理顯示不清、內部回聲減低及彩色血流增多等，因梨狀肌肌內膜毛細血管比較豐富，當各種急慢性損傷肌內膜后導致肌肉內出血水腫，使梨狀肌的厚度增加，回聲減低；正常肌束膜表現為高回聲，當其受到損傷后，回聲減低的肌束膜與低回聲的肌束不易區分，超聲表現為肌紋理顯示不清。6例表現為患側梨狀肌較健側增厚，坐骨神經厚度及內部回聲未見差異，筆者推測可能有以下原因：首先，病變早期梨狀肌病理改變尚未導致坐骨神經形態學發生改變；其次，病變時間較長，坐骨神經受到反復牽拉導致神經水腫不明顯，厚度變化不明顯。2例患者患側梨狀肌出現萎縮，測值較健側小，肌外膜增厚，內部回聲增強，可能因病變時間較長，纖維結締組織及膠原蛋白增生明顯，導致梨狀肌回聲增強。此外，本研究中有2例患者患側梨狀肌及坐骨神經較健側未發生明顯變化，可能與解剖變異有關。Frolov等[16]研究表明，梨狀肌和坐骨神經存在多種解剖學變異，當坐骨神經位置較深，受儀器分辨率的影響，超聲不易顯示其結構變化，導致假陰性。本研究通過梨狀肌綜合征患者兩側坐骨神經厚度比值和梨狀肌厚度比值相比較，發現兩側梨狀肌厚度比值對梨狀肌綜合征診斷更為適用，當梨狀肌厚度比值≥1.17時，其AUC為0.840，具有較高的診斷價值。

本研究結果表明，二維超聲能夠清晰顯示梨狀肌及坐骨神經，實時顯示肌肉、神經的形態變化與相互間作用，深入了解梨狀肌及坐骨神經解剖，組織胚胎學特點、病理生理變化等，將有利于解釋超聲圖像的改變，可為臨床醫師診斷梨狀肌綜合征提供重要的影像學支持。此外，超聲檢查能夠清楚地顯示梨狀肌與坐骨神經及其與周圍組織的毗鄰關系，有利于明確坐骨神經痛的病因。與其他影像學檢查相比，超聲具有方便、經濟、可重復、直觀性強等多項優勢，易于在臨床甚至基層推廣；通過計算兩側梨狀肌厚度的比值，可有效避免不同個體間體型差異，提高梨狀肌綜合征患者的診斷率。雖然，本研究中超聲診斷梨狀肌綜合征得到了肯定，但仍有以下局限性，由于樣本量有限，根據臨床癥狀和體格檢查確定入組患者存在一定的選擇偏倚，且隨訪時間較短，未對治療后的影像學改變進行評估，仍需后續研究進一步確定高頻超聲診斷梨狀肌綜合征的效能。

綜上所述，高頻超聲檢查能清晰顯示梨狀肌及坐骨神經，其超聲改變及兩側梨狀肌厚度的比值有助于診斷梨狀肌綜合征，為臨床提供更多的診斷信息。