經內鏡逆行胰膽管造影術置入膽道全覆膜金屬支架與塑料支架治療晚期胰腺癌合并梗阻性黃疸療效分析

闞 瑩，曲 穎，賈 雯，洪丹丹，趙 倩，王 瑤，徐 璐，冀 旭，范寶軍，楊 卓

1.錦州醫科大學北部戰區總醫院研究生培養基地，遼寧 沈陽 110016；北部戰區總醫院2.保健科；3.內窺鏡科，遼寧 沈陽 110016

胰腺癌為消化系統常見的惡性腫瘤之一，因早期臨床癥狀不典型，大部分患者確診時已無法行根治性手術。晚期胰腺癌患者因膽總管下端受到侵犯或被壓通常會出現梗阻性黃疸，主要表現為皮膚、鞏膜黃染，伴有小便深黃及陶土樣大便，如果不及時治療，長期黃疸會導致肝細胞功能障礙、膽汁性肝硬化并增加膽管炎發生率[1]，甚至威脅患者生命。因為晚期胰腺癌患者不能從根治性手術中獲益，通常需要通過十二指腸鏡行膽道支架置入術進行姑息引流。本研究旨在探討內鏡下塑料支架置入術及全覆膜金屬支架置入術治療胰腺癌合并梗阻性黃疸的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰區總醫院自2019年1月至2020年12月收治的55例接受經內鏡逆行膽胰管造影術(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)下支架置入治療的晚期胰腺癌合并梗阻性黃疸患者為研究對象。納入標準：臨床癥狀主要表現為持續性中上腹痛和(或)伴有腰背部放射痛，肝功能提示梗阻性黃疸；經CT、磁共振胰膽管造影或超聲內鏡引導下細針穿刺活檢術證實為晚期胰腺癌合并梗阻性黃疸；ERCP手術前未行過放化療；全覆膜金屬支架選擇標準為膽道擴張直徑≥1 cm。根據支架不同類型，將其分為塑料支架組(n=16)與全覆膜金屬支架組(n=39)。塑料支架組：男性12例，女性4例；平均年齡(66.13±11.01)歲；術前血清總膽紅素(total bilirubin，TBiL)(255.75±104.31)μmol/L；術前血清直接膽紅素(direct bilirubin，DBiL)(179.13±74.09)μmol/L。全覆膜金屬支架組：男性23例，女性16例；平均年齡(70.31±8.85)歲；術前血清TBiL(263.81±167.88)μmol/L；術前血清DBiL(193.76±123.97)μmol/L。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 ERCP采用日本Olympus公司的TJF-260電子十二指腸鏡、美國BOSTON的膽管塑料支架和全覆膜金屬支架。所有患者均術前禁食、禁水8 h。靜脈麻醉滿意后，將十二指腸鏡插入至十二指腸降部，造影確認膽管梗阻情況。根據狹窄處情況選擇支架的類型和長度，使導絲過梗阻部位后，再沿著導絲將支架置入送到梗阻部位，然后釋放支架以疏通梗阻，支架兩端均超過狹窄段1 cm以上。支架成功放置后，可在十二指腸內看到膽汁從乳頭流出，采用X線確定支架位置與膨脹情況。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者術前及術后5 d血清TBiL、DBiL水平。記錄兩組患者術后并發癥發生情況，包括胰腺炎、高淀粉酶血癥、支架堵塞率。比較兩組患者通暢期、生存期。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后肝功能指標比較 兩組患者術后5 d的血清TBiL、DBiL均較術前明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。塑料支架組患者術后5 d的血清TBiL、DBiL雖低于全覆膜金屬支架組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后肝功能指標比較

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況比較 塑料支架組患者胰腺炎、高淀粉酶血癥發生率分別為12.50%(2/16)、0(0)。覆膜支架組患者胰腺炎、高淀粉酶血癥發生率分別為2.56%(1/39)、10.26%(4/39)。兩組患者胰腺炎、高淀粉酶血癥發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。塑料支架組的支架堵塞率為31.25%(5/16)，高于全覆膜金屬支架組的5.13%(2/39)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者通暢期、生存期比較 全覆膜金屬支架組、塑料支架組患者的生存期分別為223.0 d、63.5 d，兩組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。覆膜支架組患者通暢期為197.0 d，顯著長于塑料支架組的69.0 d，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

近年來，世界范圍內胰腺癌的發病率呈逐年上升趨勢[2-4]。根治性手術被認為是延長患者生存期的最佳選擇，同時為治療胰腺癌的首選方法。然而，只有10%～30%的胰腺癌患者可以根治性切除，但5年生存率僅為5%[5-7]。胰腺的解剖位置復雜，是典型的腹膜后位器官，被胃腸道、肝、腎等器官深深包圍，因此，胰腺癌具有發現晚、進展速度快、轉移發生早、預后差的臨床特點。膽道支架置入術已被廣泛應用于無法切除的梗阻性黃疸患者[8]。多項研究表明，放置膽道支架作為不能切除胰腺癌患者姑息治療的一部分，在緩解癥狀和改善患者生活質量方面極其有效[9-10]。目前，全覆膜金屬支架和塑料支架均被用于治療局部晚期和轉移性胰腺癌患者的梗阻性黃疸。塑料支架相對廉價，但易堵塞，平均通暢期為3～6個月。與塑料支架相比，金屬支架具有直徑大、對組織支撐力大、不易堵塞、通暢時間長等優點[11]。對于預計生存期>6個月患者,置入金屬支架更換支架次數更少，成本效益更佳[12]。金屬全覆膜支架的遠期治療效果明顯優于塑料支架[13]。

本研究結果顯示，兩組患者術后5 d的血清TBiL、DBiL均較術前明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。這表明，無論是塑料支架還是全覆膜金屬支架均可有效解除梗阻性黃疸，改善患者的全身情況。有研究認為，全覆膜金屬支架表面有機薄膜容易堵住胰管與膽管匯合處，使胰腺炎發生率升高，同時，薄膜會使支架與膽管之間的摩擦系數減低，使其容易移位[14]。本研究結果還顯示，兩組患者胰腺炎、高淀粉酶血癥發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。這提示，覆膜支架不會導致額外的并發癥。多項Meta分析認為，與塑料支架相比，全覆膜金屬支架的堵塞率低、引流時間相對更長[13-15]，與本研究結論相一致。本研究中，全覆膜金屬支架再閉塞主要是由于膽泥或腫瘤過度生長導致，再次干預方法為清理膽泥、更換新的全覆膜支架或在支架內放置塑料支架；而塑料支架堵塞主要是由于膽泥、食物殘渣或反復膽道感染細菌繁殖所致，支架堵塞后再次干預的方法為清除膽泥、更換新的塑料支架或更換為金屬支架。全覆膜金屬支架組、塑料支架組患者的生存時間分別為223.0 d、63.5 d，兩組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。因為無論是塑料支架還是全覆膜金屬支架本身對腫瘤均無治療作用[16]。對于不能進行手術切除胰腺癌合并梗阻性黃疸患者來說，膽道支架置入術極大地提高了患者的生活質量，而且風險小，并發癥可接受，如胰腺炎、短暫疼痛、嘔吐和腹部不適，均可通過保守治療加以控制。

綜上所述，經ERCP膽道支架置入術都可作為不能進行手術切除胰腺癌合并梗阻性黃疸患者姑息治療的首選方法，尤其是全覆膜金屬支架對于預計生存期>6個月的患者，遠期療效更為顯著。