不同術(shù)式治療糖尿病患者手指伸肌腱Ⅰ區(qū)止點(diǎn)斷裂臨床研究

尚運(yùn)濤，馬瑩瑩，張延祠，李軍勇，周 彤

1.石家莊市第二醫(yī)院 骨科，河北 石家莊 050000；2.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八零醫(yī)院(白求恩國(guó)際和平醫(yī)院) 急診科，河北 石家莊 050000；3.唐山市第二醫(yī)院 手外科，河北 唐山 063000

手指伸肌腱Ⅰ區(qū)止點(diǎn)斷裂致錘狀指畸形為常見的手部損傷，傳統(tǒng)骨隧道細(xì)鋼絲捆綁修復(fù)術(shù)存在諸多弊端。有學(xué)者將傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)：將鋼絲捆綁于克氏針外露部分[1]；應(yīng)用可吸收縫線代替鋼絲[2]。老年糖尿病患者的血液高糖狀態(tài)可引起血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致全身各部位微血管病變，引起微循環(huán)障礙，進(jìn)而引發(fā)手指皮膚壞死，傷口感染等[3-4]。有研究表明，微型帶線錨釘治療糖尿病患者手指末節(jié)屈肌腱止點(diǎn)斷裂取得了良好的效果[5]。本研究旨在探討應(yīng)用微型帶線錨釘修復(fù)術(shù)與骨隧道細(xì)鋼絲捆綁修復(fù)術(shù)治療糖尿病患者指伸肌腱Ⅰ區(qū)止點(diǎn)斷裂的臨床療效及安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取石家莊市第二醫(yī)院和唐山市第二醫(yī)院自2019年6月至2020年4月收治的60例指伸肌腱Ⅰ區(qū)止點(diǎn)斷裂的糖尿病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～65歲；2型糖尿病病史2年以上；單個(gè)手指伸肌腱Ⅰ區(qū)止點(diǎn)斷裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有手部其他類型創(chuàng)傷者；1型糖尿病或非糖尿病者；合并糖尿病并發(fā)癥者；高血壓、心臟病、血液系統(tǒng)疾病等不能進(jìn)行手術(shù)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組與B組，每組各30例。A組：男性13例，女性17例；平均年齡(43.56±4.63)歲；傷口長(zhǎng)度(3.15±0.21)cm；受傷時(shí)間(4.30±0.53)h。B組：男性14例，女性16例；平均年齡(43.42±4.56)歲；傷口長(zhǎng)度(3.17±0.25)cm；受傷時(shí)間(4.32±0.57)h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者均進(jìn)行圍術(shù)期血糖管理：術(shù)前血糖下降至11 mmol/L以下；術(shù)中血糖≥6.0 mmol/L。A組采用骨隧道細(xì)鋼絲捆綁修復(fù)，B組采用微型帶線錨釘修復(fù)。A組患者麻醉后，開放性傷口，徹底清創(chuàng)。于患指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚做“S”形切口，顯露肌腱近斷端。以1.0 mm克氏針固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)于10°～15°過伸位。外露克氏針折彎備用，細(xì)鋼絲以Kessler法捆綁肌腱近端，牽拉肌腱近端使之附著于遠(yuǎn)節(jié)指骨基底止點(diǎn)部位，經(jīng)隧道將兩側(cè)細(xì)鋼絲分別于手指兩側(cè)刺透皮膚固定于遠(yuǎn)端外露克氏針彎折部，逐漸擰緊加壓。將肌腱近端與手指遠(yuǎn)節(jié)背側(cè)軟組織以5-0 Prolene線作加強(qiáng)縫合。沖洗傷口，逐層縫合。B組患者麻醉后，開放性傷口，徹底清創(chuàng)。于患指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚做“S”形切口，顯露肌腱近斷端。以1.0 mm克氏針固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)于10°～15°過伸位。于遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)以遠(yuǎn)約0.2 cm鉆孔，方向與遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面成15°～30°。微型錨釘自鉆孔完全置入骨髓腔。調(diào)整張力，將尾線與肌腱近斷端做“8”字縫合，牢固后將肌腱近端與手指遠(yuǎn)節(jié)背側(cè)軟組織以5-0 Prolene線作加強(qiáng)縫合。沖洗傷口，逐層縫合。兩組患者術(shù)后可繼續(xù)應(yīng)用術(shù)前血糖控制方案，也可調(diào)整為口服降糖藥物，使空腹血糖維持6.1～7.5 mmol/L，餐后2 h血糖維持在8.5～10.5 mmol/L。B組患者妥善包扎手指，掌側(cè)單指支具托固定患指于伸直位。6周去除克氏針及支具。患指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)行主被動(dòng)屈伸功能訓(xùn)練，避免因暴力使重建的肌腱再次斷裂。A組患者術(shù)后6周拆除克氏針及活塞、鋼絲，其余處理同B組。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、拆線時(shí)間。采用手總主動(dòng)活動(dòng)度(total action motion，TAM)系統(tǒng)評(píng)定手指主動(dòng)屈伸功能：分別于術(shù)后第8、12、16周，記錄兩組患者手指各關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)度，包括遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)(distal interphalangeal joint，DIP)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)(proximal interphalangeal joint，PIP)、掌指關(guān)節(jié)(metacarpophalangeal joint，MP)。關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度=關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)-關(guān)節(jié)伸直受限度數(shù)。TAM=(MP、PIP、DIP屈曲度數(shù)之和)-(MP、PIP、 DIP伸直受限的度數(shù)之和)。優(yōu)良率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，TAM值正常(約260°)；良，TAM值>健側(cè)的75%；可，TAM值>健側(cè)的50%；差，TAM值<健側(cè)的50%。術(shù)后第16周，兩組患者均行指伸肌腱止點(diǎn)腱骨愈合高頻超聲檢查，并同健側(cè)對(duì)比。肌腱止點(diǎn)處回聲、厚度接近健側(cè)，分層清晰，屈伸活動(dòng)時(shí)肌腱止點(diǎn)無明顯滑動(dòng)為腱骨愈合良好。記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、拆線時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組患者中，3例失訪；B組患者中，4例失訪。兩組患者傷口均存在輕度線性疤痕，無隆起。術(shù)后16周指伸肌腱止點(diǎn)超聲檢查提示：兩組患者肌腱止點(diǎn)處回聲、厚度接近于健側(cè)，較周圍組織分層清晰，屈伸活動(dòng)時(shí)止點(diǎn)無明顯滑動(dòng)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較

2.2 兩組患者治療后手指屈伸功能與優(yōu)良率比較 B組患者TAM值、DIP屈伸活動(dòng)度活動(dòng)度均顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者M(jìn)P、PIP屈伸活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組：優(yōu)16例，良8例，可3例。B組：優(yōu)23例，良2例，可1例。A組、B組患者的優(yōu)良率分別為88.89%(24/27)、96.15%(25/26)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療后手指屈伸功能比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者均無傷口感染、皮膚壞死及線結(jié)反應(yīng)，無克氏針斷裂、錨釘脫出等情況，指背感覺均正常。A組：10例伸肌腱粘連。B組：3例傷口延遲愈合，2例伸肌腱粘連。B組患者肌腱粘連發(fā)生率為7.70%(2/26)，顯著低于A組的37.04%(10/27)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

糖尿病患者血液中的高糖狀態(tài)可引起全身微血管病變，嚴(yán)重的糖尿病足因末梢血液循環(huán)障礙常繼發(fā)壞死或感染，甚至需要截肢[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者外周血管病變的發(fā)生率顯著升高，臨床上可應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行評(píng)估，為骨骼肌微血管病變提供依據(jù)[7]。糖化血紅蛋白的水平與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率存在正相關(guān)性[8]。2型糖尿病患者代謝綜合征可增加外周動(dòng)脈疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)[9]。糖尿病者外周血管內(nèi)膜增厚、斑塊形成，狹窄發(fā)生概率較正常人顯著增高[10]。老年糖尿病患者圍術(shù)期需進(jìn)行全面評(píng)估，控制各項(xiàng)生化指標(biāo)，防止并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

手背皮膚薄弱，皮下脂肪組織少，手術(shù)修復(fù)時(shí)易造成傷口周緣皮膚壞死及不愈合。患者合并糖尿病時(shí)，其周圍血管發(fā)生病變，血液循環(huán)差，更容易發(fā)生皮膚壞死及不愈合，給治療帶來較大困難。骨隧道細(xì)鋼絲捆綁修復(fù)術(shù)較為常用，但鋼絲捆綁不牢固、易斷裂，愈合后肌腱強(qiáng)度明顯減小，容易發(fā)生肌腱粘連等并發(fā)癥，療效欠佳。王輝等[12]應(yīng)用改良抽出鋼絲法治療肌腱止點(diǎn)損傷伴有骨折的錘狀指畸形。郭寶磊等[13]采用改良骨隧道套圈穿線法修復(fù)錘狀指畸形。劉和風(fēng)等[14]應(yīng)用骨形態(tài)發(fā)生蛋白結(jié)合自體肌腱重建治療開放性錘狀指畸形。朱稷興等[15]采用可吸收線代替鋼絲重建伸肌腱止點(diǎn)。這些術(shù)式療效并不十分可靠。微型帶線錨釘修復(fù)老年錘狀指畸形，術(shù)后患指屈伸功能好，易操作，且并發(fā)癥少[16]。微型帶線錨釘結(jié)合編織縫合法治療伸肌腱止點(diǎn)斷裂，手術(shù)操作簡(jiǎn)單實(shí)用，預(yù)后良好[17]。微型錨釘治療錘狀指能有效預(yù)防和減少肌腱粘連[18-19]。

本研究應(yīng)用微型錨釘對(duì)指伸肌腱Ⅰ區(qū)止點(diǎn)斷裂合并糖尿病的患者進(jìn)行治療，可有效防止肌腱粘連，使術(shù)后伸肌腱獲得更好的強(qiáng)度和手指屈伸活動(dòng)度。筆者認(rèn)為與以下原因有關(guān)：錨釘可以提供更穩(wěn)定的伸肌腱止點(diǎn)，不易松動(dòng)；錨釘?shù)目p線可將肌腱斷端與止點(diǎn)直接縫合，更有利于肌腱的愈合；創(chuàng)傷小，對(duì)肌腱血供破壞小，有利于肌腱的愈合；可提供穩(wěn)定持久的固定，防止肌腱止點(diǎn)松動(dòng)。沒有對(duì)皮膚的壓迫，更有利于傷口的愈合；微創(chuàng)操作，徹底清創(chuàng)，置入錨釘時(shí)與指骨遠(yuǎn)端呈銳角，防止錨釘退出；術(shù)后對(duì)患者血糖的控制也是傷口愈合的重要保證[20-21]。

本研究結(jié)果顯示，B組患者TAM值、DIP屈伸活動(dòng)度活動(dòng)度均顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組、B組患者的優(yōu)良率分別為88.89%(24/27)、96.15%(25/26)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這表明，采用微型帶線錨釘修復(fù)的患者能更好的恢復(fù)手指屈伸功能。本研究結(jié)果還顯示，B組患者肌腱粘連發(fā)生率為7.70%(2/26)，顯著低于A組的37.04%(10/27)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明，采用微型帶線錨釘修復(fù)的患者可明顯減輕肌腱粘連。分析原因可能與錨釘能提供穩(wěn)定持久的固定，防止肌腱松動(dòng)；肌腱損傷小，有利于肌腱愈合；能夠使患者早期鍛煉等原因有關(guān)。

綜上所述，使用微型帶線錨釘治療糖尿病患者指伸肌腱Ⅰ區(qū)止點(diǎn)斷裂，具有良好的臨床療效，且并發(fā)癥較少。但本研究樣本數(shù)量少，隨訪時(shí)間短，尚需大樣本、長(zhǎng)期的隨訪，以進(jìn)一步確定其療效及安全性。