連續性腎替代治療不同濾過劑量在重癥合并急性腎損傷患者治療中效果觀察

彭文清，徐月文，唐良霞，邵衛衛，胡雪松，張麗麗，吳 勇

宣城市中心醫院 重癥監護室，安徽 宣城 242000

重癥監護室(intensive care unit，ICU)患者中，約30%可能出現急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)，一般伴隨多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[1-2]。膿毒癥屬于AKI最常見原因之一，可對ICU患者預后造成嚴重影響[3]。當前，臨床主要采取連續性腎替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)方式治療AKI，其基本原理為過濾液體溶質。相較于常規血液透析治療，CRRT提供了良好的心血管耐受性，可通過最小血漿滲透壓水平變化，更好控制機體代謝情況，對電解質紊亂、水分與酸堿平衡進行有效調節，同時緩慢清除流體，予以更好營養支持[4]。CRRT劑量主要指單位時間之內應用置換液的量[5]。現階段臨床尚未明確 CRRT濾過劑量標準，其最佳劑量一直存在爭議。尋找最佳劑量對改善患者預后以及提升資源利用率具有重要意義。本研究主要探討CRRT不同濾過劑量在重癥合并AKI患者治療中的應用效果，以期為臨床實踐提供指導依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取宣城市中心醫院ICU自2019年4月至2020年9月收治的84例重癥合并AKI患者為研究對象。納入標準：接受機械通氣治療；符合AKI相關診斷標準[6]；具有CRRT適應證。排除標準：合并凝血功能障礙或者活動性出血；由于血管原因不能建立較為合適血管通路；既往有腎替代治療史。采用隨機數字表法將其分為低劑量組、中劑量組與高劑量組，每組各28例。低劑量組：男性16例，女性12例；平均年齡(60.78±8.92)歲；體質量指數(22.35±2.34)kg/m2。中劑量組：男性15例，女性13例；平均年齡(59.94±8.63)歲；體質量指數(22.47±2.36)kg/m2。高劑量組：男性18例，女性10例；平均年齡(61.35±9.01)歲；體質量指數(22.68±2.32)kg/m2。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 患者CRRT治療選擇連續性血液靜-靜脈透析法，連續治療12 h。在股靜脈留置單針雙腔導管(購自廣東百合醫療)；采取連續血液凈化機(購自安徽百特醫療)與配套血管通路、AN69血液濾過器(購自濟南佰源醫療設備有限公司)，其中血液濾過器聚丙烯腈膜2.0 m2；均使用低分子肝素進行抗凝治療。大劑量組控制劑量為70 ml/(kg·h)，中劑量組控制為45 ml/(kg·h)，小劑量組控制為25 ml/(kg·h)。采取前后稀釋結合模式輸入，同時以普通肝素進行抗凝，對于有出血傾向者，需采取無肝素抗凝方法。每次CRRT持續時間12～36 h。

1.3 觀察指標 記錄并比較3組患者治療前后腎功能、炎癥因子、免疫功能、左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)及急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)評分。腎功能包括血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、24 h尿量，利用生化分析儀(型號：日立7600-020)進行檢測。炎癥因子包括C反應蛋白(C-reaction protein，CRP)、白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，均使用生化分析儀測定血清表達水平。免疫功能包括外周血樣本CD3+、CD4+、CD4+/CD8+，使用流式細胞儀(型號：邁瑞E60)進行測定。記錄3組患者28 d病死率。

2 結果

2.1 3組患者腎功能指標比較 治療前，3組患者腎功能指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，高劑量組患者的BUN、Scr水平均明顯低于低劑量組、中劑量組，24 h尿量明顯高于低劑量組、中劑量組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者腎功能比較

2.2 3組患者炎癥因子比較 治療前，3組患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，中劑量組、高劑量組患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平均明顯低于低劑量組，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療后，高劑量組患者血清IL-6水平明顯低于中劑量組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者炎癥因子比較

2.3 3組患者免疫功能指標比較 治療前，3組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，高劑量組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于低劑量組、中劑量組，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療后，中劑量組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯高于低劑量組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者免疫功能指標比較

2.4 3組患者LVEF與APACHE Ⅱ評分比較 治療前，3組患者LVEF與APACHE Ⅱ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，高劑量組患者的LVEF明顯高于中劑量組、低劑量組，APACHE Ⅱ評分明顯低于中劑量組、低劑量組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者LVEF與APACHE Ⅱ評分比較

2.5 3組患者28 d病死率比較 低劑量組、中劑量組、高劑量組患者28 d病死率分別為14.29%(4/28)、7.14%(2/28)、3.57%(1/28)，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

既往研究指出，20～35 ml/(kg·h)屬于CRRT傳統治療過程中最低有效劑量，采取超濾量，即劑量>70 ml/(kg·h)，能夠更有效清除細胞因子[7]。不同原因所致AKI均能導致炎癥因子增加，人體免疫反應調節過程中，促炎以及抗炎因子發揮著重要作用，可以介導患者疾病程度[8]。相關研究指出，高水平促炎細胞因子能夠提高AKI患者病死風險[9]。TNF-α具有較強促炎癥作用，可用于多種疾病臨床診斷與預后評估。CRP屬于急性時相蛋白，人體CRP持續處于高水平狀態提示預后不良[10]。IL-6能夠對CRP的合成與分泌起到誘導作用[11]。本研究結果顯示，治療后，中劑量組、高劑量組患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平均明顯低于低劑量組，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療后，高劑量組患者血清IL-6水平明顯低于中劑量組，差異有統計學意義(P<0.05)。這說明，高劑量能夠更有效降低重癥合并AKI患者炎癥因子表達水平，減輕機體炎癥[12]。重癥合并AKI者免疫功能紊亂通常以細胞免疫功能障礙為主，人體T淋巴細胞屬于細胞免疫過程核心細胞，包括CD4+與CD8+。CD3+、CD4+以及CD8+的組成情況可影響細胞免疫功能，一般情況下，CD4+/CD8+處于穩定水平[13]。重癥合并AKI患者因為淋巴細胞存在大量凋亡現象，導致細胞數目組成失衡，引起免疫功能障礙[14]。有報道稱，高劑量置換液可以更好調節患者免疫功能[15]。本研究中，治療后，高劑量組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于低劑量組、中劑量組，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療后，中劑量組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯高于低劑量組，差異均有統計學意義(P<0.05)。這表明，高劑量CRRT能夠更有效提高患者免疫功能，可能與炎癥介質的減少有關。Scr為內生肌酐，屬于肌肉代謝產物，能夠經腎小球濾過，然后隨尿液排出。BUN與Scr均為腎功能主要判定指標，AKI可導致BUN與Scr水平升高[16]。本研究中，高劑量組BUN、Scr水平明顯低于低劑量組、中劑量組，24 h尿量明顯大于低劑量組、中劑量組。這表明，高劑量CRRT可產生更好提高腎功能效果。分析原因可能為，高通量CRRT能夠更好清除人體Scr、BUN等小分子物質，同時也能更有效減少炎癥因子，降低炎癥反應程度，在重癥疾病早期即開始降低細胞因子對患者腎的損傷。本研究中，治療后，高劑量組患者的LVEF明顯高于中劑量組、低劑量組，APACHE Ⅱ評分明顯低于中劑量組、低劑量組，差異均有統計學意義(P<0.05)。這提示，高劑量CRRT更利于改善重癥合并AKI患者心功能，減輕病情。謝媛等[17]研究表明，高劑量CRRT可以提高患者重癥患者生存率。但本研究結果顯示，3組患者28 d病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。可能因為重癥合并AKI患者預后影響因素眾多，且本研究樣本量較少，為單中心研究，具有一定局限性。

綜上所述，對重癥合并AKI患者予以高劑量CRRT，能夠更好清除其體內炎癥因子、Scr、BUN等，提高免疫功能，改善心功能與腎功能，有效減輕病情。