懸雍垂腭咽成形術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征手術前后上氣道二維三維測量差異性研究

唐維維，高 昕，孟怡彤，張曉東，吳大海，張文君

北部戰區總醫院1.耳鼻咽喉頭頸外科；2.口腔科，遼寧 沈陽 110016

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)為患者睡眠時上氣道反復塌陷阻塞，引起呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結構紊亂，頻繁發生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病癥[1]。據報道，30～60歲人群中，成年男性患病率約9%，成年女性患病率約4%；根據呼吸暫停低通氣指數(apnea-hypopnea index，AHI)閾值不同，兒童患病率為1%～4%[2]。從解剖結構上看，導致OSAHS的最主要病因之一是氣道狹窄，其中常見的狹窄部位在口咽部和舌后部[3]。懸雍垂腭咽成形術(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)為臨床常用的有效治療OSAHS的手術方法，根據患者的具體情況設計結合UPPP在內的綜合治療可以獲得長期穩定的理想效果。本研究通過測量OSAHS患者經UPPP手術前后二維三維指標的差異，以期評估術前術后上氣道軟組織的變化。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017—2020年北部戰區總醫院耳鼻咽喉頭頸外科收治的20例患有OSAHS的男性患者為研究對象。納入標準：年齡24～58歲；經過多導睡眠監測(polysomnography，PSG)診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征：AHI>20；最低血液氧飽和度(pulse oxygen saturation，SPO2)<85%；無舌后墜、無舌體肥厚；拍攝的術前術后CBCT頭位端正、掃描視野清晰。排除標準：舌后墜、舌體肥厚者；拍攝的術前和(或)術后CBCT頭位不端正、掃描視野不清晰者。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 在全身麻醉下，應用低溫等離子射頻消融系統切除部分腭舌弓、腭咽弓及懸雍垂兩側軟腭邊緣黏膜，并將扁桃體一并切除。切除時，應包括黏膜下腺體組織、脂肪及結締組織。縫合腭咽弓及腭舌弓邊緣，使腭咽弓移向前上；縫合腭部黏膜，并將軟腭鼻側黏膜翻向前，與腭側黏膜對合，擴大口咽氣道。

1.2.2 影像資料及數字化處理方法 使用3D KaVo CBCT(德國卡瓦盛邦公司)拍攝術前術后CBCT，由同一名醫師操作完成。拍攝過程中患者處于坐立位，雙眼要求水平注視前方，雙側瞳孔連線與地面平行，拍攝時無吞咽動作。

1.2.3 二維測量指標 鼻咽段：后鼻棘點(PNS)與顱底點(Ba)的距離(PNS-Ba)；后鼻棘點(PNS)與上咽壁(UPW)的距離(PNS-UPW)；軟腭后緣(SPP)與軟腭后咽壁(SPPW)的距離(SPP-SPPW)；懸雍垂尖(U)到中咽壁(MPW)的距離(U-MPW)。舌咽段：下頜角點(Go)與下齒槽座點(B)的連線與舌根部的交點(TB)；下頜角點與下齒槽座點的連線的延長線與咽后壁的交點(TPPW)；TB與TPPW的距離(TB-TPPW)。舌骨：水平距離(H-C3)，舌骨與第三椎骨的距離；垂直距離(H-FH)，過舌骨作眶耳平面的垂線的距離。

1.2.4 三維測量指標 V1：鼻咽段氣道體積；V2：口咽段氣道體積；V3：舌咽段氣道體積；S1：過后鼻棘點作平行于眶耳平面的水平面；S2：過懸雍垂與舌接觸點作平行于眶耳平面的水平面；S3：過會厭頂端作平行于眶耳平面的水平面；S4：mimics 17.0 自動生成鼻咽段氣道的表面積；S5：mimics 17.0自動生成口咽段氣道的表面積；S6：mimics 17.0自動生成舌咽段氣道的表面積。

2 結果

2.1 所有OSAHS患者手術前后各項二維指標比較 OSAHS 患者手術前后的PNS-Ba、PNS-UPW、TB-TPPW、H-C3、H-FH比較，差異無統計學意義(P>0.05)。OSAHS 患者術前的SPP-SPPW低于術后，U-MPW高于術后，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 所有OSAHS 患者手術前后各項二維指標比較

2.2 所有OSAHS患者手術前后各項三維指標比較 OSAHS患者術前的V2、S2、S5 均高于術后，差異均有統計學意義(P<0.05)。OSAHS患者術前、術后的V1、V3、S1、S3、S4、S6比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 所有OSAHS 患者手術前后各項三維指標比較

3 討論

有研究表明，OSAHS患者的上氣道存在解剖性狹窄,其形態或結構發生一定程度的病理改變。這種改變可能與患者的骨性結構有關，也可能與其上氣道周圍的軟組織結構有關。Pae等[4]通過X線頭影測量得出氣道前后徑的大小、舌骨與第三頸椎及下頜體的距離，發現OSAHS患者常伴有下頜骨短小、舌骨低位和上頜骨發育不足的現象。Schwab等[5]通過CT與磁共振研究，發現OSAHS患者的上氣道較窄，氣道周圍軟組織形態和結構也出現相應的改變，包括：舌體容積增大、軟腭長度增加、咽旁脂肪墊以及咽側壁厚度增加。Malhotra等[6]通過建立、分析有限元模型實驗，得出OSAHS患者上氣道長度增長使其本身更易塌陷的結論。OSAHS患者上氣道存在天然的生理結構改變，而此類解剖變異往往加重上氣道管徑的狹窄和塌陷。

關于上氣道的測量，常用的檢查測量上氣道形態變化的方法有X線頭影測量、CT、計算機輔助纖維喉鏡、聲反射技術鼻聲反射與磁共振等[7]。本研究結果顯示，二維測量中，鼻咽段、舌咽段和舌骨3個部位的所有指標手術前后比較，差異均無統計學意義；腭咽段的兩項指標SPP-SPPW與U-MPW手術前后比較，差異均有統計學意義。這說明，手術治療改善較明顯的部位位于腭咽段。本研究結果還顯示，OSAHS患者術前的V2、S2、S5 均高于術后，差異均有統計學意義(P<0.05)。這表明，手術前后上氣道口咽部體積、橫截面積及表面積存在差異。目前，國際上推薦經鼻持續正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)[8]治療OSAHS，但患者對nCPAP存在一定程度的接受和適應問題。所以，手術治療成為OSAHS的主要替代治療方法。本研究應用低溫等離子射頻消融系統[9]對軟腭進行處理，將大部分懸雍垂保留。這樣處理，能夠避免傳統UPPP將懸雍垂和腭帆切除、對位縫合后，由于切除組織相對較多，造成術后疼痛等不良反應，此外還可以防止出現反流，開放性鼻音等術后問題，大大減輕了術后反應，縮短了患者恢復時間[10]。本文患者術后均未出現嗆咳、反流等不良反應，術后吞咽功能恢復正常，沒有出現因軟腭黏膜切除過多而導致的咽腔瘢痕性狹窄，術后療效較為理想。

綜上所述，OSAHS患者經懸雍垂腭咽成形術治療前后的二維測量中的軟組織線距，三維測量中體積、橫截面積及表面積均存在差異。