高通量透析與間斷性血液透析濾過(guò)對(duì)尿毒癥毒素清除及DKK1蛋白、sKlotho蛋白表達(dá)的影響

劉緒園 張銳 肖玉龍

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 鄭州 450052）

尿毒癥，也稱終末期腎臟病(End stage renal disease，ESRD)，患病率在全世界范圍內(nèi)呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，血液透析是尿毒癥患者主要的治療手段之一[1-5]。血液透析需要特殊的設(shè)備及大量的置換液，醫(yī)療成本較高，連續(xù)使用會(huì)顯著增加醫(yī)保費(fèi)用支出，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前臨床上以間斷性血液透析濾過(guò)模式為主，即血液透析濾過(guò)聯(lián)合低通量透析治療。本研究通過(guò)測(cè)定和對(duì)比高通量透析與間斷性血液透析濾過(guò)在治療前后尿毒癥毒素、炎性因子、血管鈣化相關(guān)蛋白，副反應(yīng)發(fā)生率等指標(biāo)變化，探討優(yōu)化透析方案，提高患者生活質(zhì)量和生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院血液凈化中心2017年9月至2018年8月期間收治的92例尿毒癥患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為間斷性血液透析濾過(guò)組（A組）和高通量透析組（B組），每組各46例。A組男性患者26例，女性患者20例，年齡36～72歲，平均年齡49.5±2.8歲，原發(fā)病包括糖尿病腎病15例，慢性腎小球腎炎18例，高血壓腎病12例，多囊腎1例；B組男性患者24例，女性患者22例，年齡32～70歲，平均年齡47.6±3.6歲，原發(fā)病包括糖尿病腎病16例，慢性腎小球腎炎17例，高血壓腎病11例，間質(zhì)性腎炎2例。兩組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。有可比性。本次試驗(yàn)方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有參與研究的患者均簽署知情同意書(shū)，自愿配合治療及研究所需各項(xiàng)檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病史、腎臟影像學(xué)相關(guān)檢查及實(shí)驗(yàn)室等檢查符合慢性腎功能衰竭尿毒癥期的患者。②符合血液透析治療適應(yīng)癥，排除禁忌癥[6]。③18歲≤年齡≤75歲。④病情相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能不全、肝功能不全、惡性腫瘤、處于活動(dòng)期的自身免疫性疾病等。②入組前 3m內(nèi)有手術(shù)、急性感染及重大創(chuàng)傷病史者；③認(rèn)知功能異常者；④不配合研究的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 低通量透析治療（Low Flux Hemodialysis,LFHD）

采用尼普洛公司的 SUREFLUX-170G型透析器（膜面積 1.7 m2，超濾系數(shù) 16 ml·h·mmHg-1）。

1.2.2 血液透析濾過(guò)治療

采用費(fèi)森尤斯公司Hemoflow HF80S血濾器（膜面積1.8 m2，超濾系數(shù)55 ml·h·mmHg-1）。

1.2.3 高通量透析（High Flux Hemodialysis, HFHD）治療

采用尼普洛公司生產(chǎn)的 FB-170F型透析器（膜面積1.7 m2，超濾系數(shù)ml·h·mmHg-1）。

A組接受每周2次低通量透析和1次血液透析濾過(guò)治療，每次4h；B組接受每周3次高通量透析治療，每次4h。兩組均采用碳酸氫鹽透析液及雙極反滲水，透析液流速為500 ml·min-1，血流量為 200～300 ml·min-1，超濾量≤5%干體重。A組行血液透析濾過(guò)治療時(shí)使用后置換方式，每次置換量為16～24 L。

1.3 觀察指標(biāo)

采集所有患者于首次透析治療前，透析治療6m后的空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血標(biāo)本。采血后及時(shí)將標(biāo)本送檢，離心后分離出血清，進(jìn)行同批檢測(cè)。

1.3.1 毒素和炎性因子指標(biāo)

采用貝克曼庫(kù)爾AU5800全自動(dòng)生化儀(美國(guó))檢測(cè)血尿酸、血鉀、血肌酐、血磷、CyC、CRP；采用羅氏cobas 8000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（德國(guó)）測(cè)定β2-MG、iPTH、IL-6。

1.3.2 DKK1蛋白和sKlotho蛋白

采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)Dickkopf相關(guān)蛋白1(Dickkopf Related Protein 1, DKK1)、可溶性Klotho 蛋白（sKlotho）表達(dá)，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3.3 血管鈣化情況

利用螺旋CT對(duì)患者腹主動(dòng)脈、骼動(dòng)脈的鈣化嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，血管鈣化分為5級(jí)。

0 級(jí)：無(wú)動(dòng)脈鈣化；1級(jí)：所有鈣化區(qū)域不超過(guò)動(dòng)脈直徑的50%；2級(jí)；不存在整圈動(dòng)脈鈣化，大部分鈣化區(qū)域不超過(guò)動(dòng)脈直徑的50%；3級(jí)：不存在整圈動(dòng)脈鈣化，但多個(gè)鈣化區(qū)域超過(guò)動(dòng)脈直徑的50%；4級(jí)：有孤立的動(dòng)脈整圈鈣化；5級(jí)：存在大量完整動(dòng)脈整圈鈣化[7]。

1.3.4 不良反應(yīng)

記錄患者治療期間出現(xiàn)皮膚瘙癢、失眠、關(guān)節(jié)痛、疲乏等不良反應(yīng)的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件分析。其中計(jì)量資料以（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（n）及百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，用Uc表示，均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者毒素和炎性因子指標(biāo)對(duì)比

在透析治療前，AB兩組患者毒素和炎性因子指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而透析治療6m后兩組患者毒素和炎性因子指標(biāo)較透析前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且 B組血磷、CyC、β2-MG、iPTH、IL-6及CRP水平顯著低于A 組 (P＜0.05)。

2.2 患者DKK1蛋白、sKlotho蛋白表達(dá)水平對(duì)比

透析治療前，兩組DKK1蛋白、sKlotho蛋白水平無(wú)顯著差異(P＞0.05)，透析治療6m后，兩組DKK1蛋白水平均較治療前顯著下降，sKlotho蛋白則顯著上升 (P＜0.05)；且B組DKK1蛋白水平顯著低于A組，而sKlotho蛋白水平則顯著高于A 組 (P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者血管鈣化分級(jí)情況對(duì)比

經(jīng)透析治療6m后，B組血管鈣化嚴(yán)重程度顯著低于A組 (P＜0.05)。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

治療期間，B組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于A 組 (P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者DKK1蛋白、sKlotho蛋白表達(dá)水平比較（±SD）

表2 兩組患者DKK1蛋白、sKlotho蛋白表達(dá)水平比較（±SD）

注：與治療前相比*P＜0.05；與對(duì)照組治療后相比，#P＜0.05

組別 例 DKK1（pg·mL-1） sKlotho（ng·L-1）治療前 治療后 治療前 治療后A 組 46 356.13±15.54 199.24±12.06* 404.23±8.64 562.25±11.74*B 組 46 362.02±15.31 150.36±10.12*# 406.15±8.03 602.33±12.01*#

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（n（%））

3 討論

尿毒癥是指患者因腎小球?yàn)V過(guò)功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物蓄積所產(chǎn)生的一組臨床綜合征，其中食欲減退、惡心、嘔吐等消化道表現(xiàn)為早期常見(jiàn)癥狀，晚期則可出現(xiàn)全身多系統(tǒng)功能損傷，包括精神狀態(tài)異常、心肌衰竭、昏迷等，嚴(yán)重時(shí)危及生命[8-9]。

常規(guī)血液透析是基于清除小分子毒素如尿素、肌酐為基礎(chǔ)的低通量透析，幾乎無(wú)法清除中大分子。隨著患者透齡延長(zhǎng)，中大分子毒素大量蓄積，各種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如骨痛、皮膚瘙癢、異位鈣化、淀粉樣變性等相繼出現(xiàn)，給患者帶來(lái)巨大痛苦，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

HFHD采用的透析器的膜材料通常是由高分子聚合物組成，具有膜薄、多孔、孔徑大、生物相容性好的特點(diǎn)，其超濾系數(shù)＞20 ml·h·mmHg-1，有很高的擴(kuò)散性能和水力學(xué)通透性。班遵浦等[10]的研究顯示HFHD能有效清除患者體內(nèi)中分子毒素，對(duì)患者臨床癥狀的改善和死亡率的降低有重要影響。歐洲MPO研究組從一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)7.5年的前瞻性臨床試驗(yàn)中得出，在血清白蛋白≤40 g·L-1組別的患者中，HFHD組的生存率顯著高于低通量透析組[11]。血液透析濾過(guò)（HDF）采用高通透性血濾器，利用彌散和對(duì)流原理，通過(guò)補(bǔ)充置換液模擬腎單位的濾過(guò)和重吸收功能，是一種與腎臟生理功能最相似的血液凈化技術(shù)。大量研究表明，HDF模式可以有效清除中大分子毒素，但會(huì)顯著增加醫(yī)療費(fèi)用支出，連續(xù)使用可能性不大。因此，根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策及從臨床實(shí)際出發(fā)，間斷性血液透析濾過(guò)模式，即血液透析濾過(guò)聯(lián)合低通量透析（HDF+LFHD）治療是可行的。但這種模式與HFHD在清除尿毒癥毒素的效率及改善患者微炎癥狀態(tài)方面孰優(yōu)孰略，國(guó)內(nèi)外研究較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)6m的透析治療，HFHD和間斷性血液透析濾過(guò)均能清除中大分子毒素、改善微炎癥狀態(tài)、副作用小，并且HFHD療效要優(yōu)于間斷性血液透析濾過(guò)模式。

DKK1是在成骨細(xì)胞上表達(dá)的一種蛋白，可參與維持骨內(nèi)穩(wěn)態(tài)，當(dāng)機(jī)體骨量下降時(shí)，可通過(guò)抑制 Wnt信號(hào)通路與 LRP5/6Wnt受體和kremen1/2穿膜蛋白結(jié)合為三聚體，使骨量減少情況得以逆轉(zhuǎn)，故其表達(dá)水平與血管鈣化嚴(yán)重程度存在一定的正相關(guān)性[1]。而sKlotho是一種作用于腎小管的跨膜蛋白，可以通過(guò)調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（FGF-23）來(lái)維持血磷的代謝平衡，具有抗氧化、抗炎、調(diào)節(jié)離子轉(zhuǎn)運(yùn)、調(diào)節(jié)礦物質(zhì)及能量代謝等諸多功能，在人體腎小管上皮組織細(xì)胞中表達(dá)最為強(qiáng)烈。

尿毒癥患者由于腎臟功能受損嚴(yán)重，sKlotho蛋白隨著腎小球?yàn)V過(guò)功能的下降而表達(dá)水平降低，加重腎臟的纖維化病變。部分研究顯示，sKlotho蛋白缺乏時(shí)人體處于高磷、高鈣等狀態(tài)下，可導(dǎo)致血管鈣化程度加重。李懷魚(yú)等[12]研究顯示DKK1蛋白表達(dá)水平與患者血管鈣化嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。鄭淑蓓等[13]研究表明sKlotho蛋白與動(dòng)脈閉塞、冠狀動(dòng)脈等疾病均為負(fù)相關(guān)性。在本研究中，B組患者經(jīng)HFHD治療后，血清DKK1蛋白水平顯著下降，而sKlotho蛋白顯著上升，血管鈣化嚴(yán)重程度較輕，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

綜上所述，高通量透析在清除中大分子尿毒癥毒素、降低炎性因子指標(biāo)和改善微炎癥狀態(tài)、降低血管鈣化程度等各方面均優(yōu)于間斷性血液透析濾過(guò)，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。并且高通量透析模式僅通過(guò)使用高通量透析器，不增加額外的透析設(shè)備及操作，也無(wú)需耗費(fèi)大量置換液，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種高效、經(jīng)濟(jì)的透析模式，值得臨床推廣應(yīng)用。