血清25OHD、甲狀旁腺激素水平與老年骨質疏松癥病人全髖關節置換術預后的相關性

張治水 魏志凌 王玉景 崔鵬

骨質疏松癥（OP）是一種以骨量減少、骨脆性增加、骨組織微結構惡化為特征的骨代謝疾病，發病率較高，常見于老年人［1］。老年OP病人發生骨折風險增高，其中髖骨骨折較為常見，且治療難度相對較高［2］。全髖關節置換術（THA）是髖骨骨折臨床治療的有效方法之一，但有研究稱，該方法與病人預后不良相關［3］。血清25羥維生素D（25OHD）、甲狀旁腺激素（PTH）通過調節骨密度與骨組織微結構，調控OP疾病進展［4?5］。本研究探討血清25OHD、PTH水平與老年OP病人THA預后的相關性，旨在為評估老年OP病人THA術后預后情況提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年10月至2019年10月在我院行THA手術治療的147例髖骨骨折病人的臨床資料，年齡60～87歲，平均（72.00±5.96）歲。術前行骨密度檢查，117例確診為OP，年齡63～82歲，平均（69.69±4.47）歲。術后6個月，采用髖關節Harris評分量表評估OP病人的預后，評分由2名護士專門負責，評分者對病人轉歸情況不知情。Harris評分量表包括疼痛、功能、畸形、活動度4個部分，滿分100分，＞90分為優良，80～89分為較好，70～79分為尚可，＜70分為差。該量表具有較好的信度、效度，適用于髖骨骨折病人的預后評估。將Harris評分≥80分作為預后良好組（89例），Harris評分＜80分作為預后不良組（28例）。本研究獲得我院倫理委員會批準，研究程序符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》中相關要求。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合OP臨床診斷標準，骨密度T值≤－2.5［6］，經CT、X線片確診為髖骨骨折；（2）年齡≥60歲；（3）傷后7 d內入院；（4）均行THA手術治療；（5）手術由同一組醫生完成。排除標準：（1）合并髖關節結核、髖部畸形、骨腫瘤；（2）下肢運動障礙；（3）合并其他部位骨折；（4）類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、惡性腫瘤、免疫性疾病、內分泌疾病；（5）嚴重肝、腎功能損傷；（6）近半年內服用過糖皮質激素類藥物；（7）甲狀旁腺手術史。

1.3 方法 術前均進行D?二聚體檢查，排除下肢靜脈血栓風險，明確手術適應證。病人均行經前外側入路微創小切口THA治療，植入POLAR股骨柄和R3髖臼杯。病人術后接受骨化三醇和碳酸鈣、阿侖膦酸鈉和鮭魚降鈣素、阿侖膦酸鈉和依班膦酸鈉、阿侖膦酸鈉和唑來膦酸治療。

1.4 觀察指標 （1）收集所有病人的一般臨床資料，主要包括性別、年齡、體質量、入院時骨密度（腰椎L1～4）、合并基礎疾病、骨折類型、術后藥物使用情況、手術時間、術中出血量以及下肢靜脈血栓、術后關節脫位、感染等術后并發癥發生情況。病人入院后于次日清晨采集空腹靜脈血，置于EDTA抗凝采血管中，3000 r／min，離心15 min。采用ELISA法檢測病人入院時血清25OHD、PTH，嚴格按照ELISA試劑盒說明書（美國Abcam公司產品）進行操作。采用酶標儀（美國Thermo公司產品）檢測在450 nm處的光密度（OD），以標準物的濃度為橫坐標，OD值為縱坐標，繪出標準曲線，根據標準曲線計算血清25OHD、PTH含量。比較預后良好組與預后不良組的臨床資料及25OHD、PTH水平。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，定量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，定性資料用頻數和百分比（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析影響老年OP病人THA預后的獨立危險因素。采用Pearson相關系數描述兩定量資料之間的相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預后良好組與預后不良組臨床資料及生化指標比較 預后不良組年齡、術后關節脫位發生率、術中出血量、入院時血清PTH水平高于預后良好組，入院時骨密度、血清25OHD水平低于預后良好組（P＜0.05），見表1。

表1 2組臨床資料及生化指標比較（±s）

表1 2組臨床資料及生化指標比較（±s）

注：與預后良好組比較，??P＜0.01

項目 預后良好組（n＝89）預后不良組（n＝28）性別（男／女，n） 49／40 16／12年齡（歲） 67.39±4.33 77.00±4.92??體質量（kg） 56.69±6.09 57.02±6.10高血壓（n，%） 29（32.58） 9（32.14）糖尿病（n，%） 35（39.33） 12（42.86）高脂血癥（n，%） 22（24.72） 10（35.71）骨折類型（n，%） 股骨頸骨折 30（33.71） 11（39.29） 股骨粗隆間骨折 59（66.29） 17（60.71）術后藥物使用情況（n，%） 骨化三醇和碳酸鈣 35（39.33） 9（32.14） 阿侖膦酸鈉和鮭魚降鈣素22（24.72） 7（25.00） 阿侖膦酸鈉和依班膦酸鈉17（19.10） 6（21.43） 阿侖膦酸鈉和唑來膦酸 15（16.85） 6（21.43）術后并發癥（n，%） 下肢靜脈血栓 2（2.25） 1（3.57） 術后關節脫位 3（3.37） 7（25.00）?? 感染 3（3.37） 1（3.57）手術時間（min） 154.25±7.92 156.58±8.36術中出血量（mL） 208.58±32.79 230.25±33.54??入院時骨密度 －2.68±0.17 －3.58±0.40??入院時25OHD（ng／mL） 19.24±1.79 13.35±1.36??入院時PTH（pg／mL） 56.58±17.59 80.56±19.54??

2.2 老年OP病人THA預后影響因素分析 將年齡，術后關節脫位，術中出血量，入院時骨密度、血清25OHD、PTH作為自變量，按平均水平對其進行賦值（表2），并進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，高齡，術后關節脫位，入院時血清低25OHD水平、高PTH水平是影響老年OP病人THA預后的獨立危險因素，見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 老年OP病人THA預后多因素Logistic回歸分析

2.3 骨密度、血清25OHD、PTH水平與Harris評分之間的相關性分析 OP病人骨密度、血清25OHD水平均與Harris評分呈正相關（r＝0.621、0.764），血清PTH水平與Harris評分呈負相關（r＝－0.557）。

3 討論

髖部脆性骨折多發于老年人群，以股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折為主要類型，是OP常見嚴重并發癥［7］。THA能夠重建髖關節功能，減輕長期疼痛，改善髖關節活動性，恢復老年病人的正常行走能力，正逐漸應用于髖骨骨折的臨床治療［8］。然而，THA的應用仍存在較大爭議，有研究表明，病人在接受THA后3個月內出現再次骨折、關節脫位、感染、死亡的風險高于同齡普通人群，部分病人預后差［9］。因此，尋找預測老年髖骨骨折病人THA預后的參考指標，對降低手術風險，評估病人近期及遠期預后意義重大。

25OHD是體內維生素D貯存和轉運的一種主要形式，監測血清25OHD水平能夠評估維生素D是否缺乏［10］。維生素D缺乏是OP的危險因素之一，血清低25OHD水平反映機體缺乏維生素D，增加病人發生OP風險。PTH具有成骨和破骨雙向作用。有研究稱，血清PTH異常與OP的發生密切相關［11］。臨床上采用Harris評分評估病人THA前后的髖關節功能，Harris分值低，病人預后差［12］。本研究結果顯示，OP病人的骨密度、血清25OHD水平均與Harris評分呈正相關，PTH水平與Harris評分呈負相關，提示維生素D缺乏、甲狀旁腺功能異常可能是導致老年人群發生OP的原因，骨密度、血清25OHD、PTH水平可能是老年OP病人THA預后的影響因素。對可能影響預后的因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示高齡、術后關節脫位、入院時血清低25OHD水平、高PTH水平是影響老年OP病人THA預后的獨立危險因素。在衰老過程中，骨髓微環境中成骨細胞介導的骨形成和破骨細胞介導的骨吸收失衡，大量的骨丟失，骨骼脆性增加［13］。同時，高齡病人機體免疫水平低下，術后切口感染風險較高。血清25OHD水平降低，抑制骨小梁的形成和鈣鹽的代謝，從而引起骨質流失、骨量減少，不利于術后骨折愈合［10］。PTH是調節骨轉換和鈣、磷代謝的重要多肽，甲狀旁腺過度分泌PTH，骨轉換率增加，骨的分解、吸收增強，骨量下降，下肢肌力不足，導致病人跌倒、骨折風險增加［14］。術后關節脫位是THA的常見并發癥，不利于病人髖關節功能恢復［15］。老年OP病人外展肌群肌力下降，髖關節周圍軟組織張力失衡，髖關節穩定性差，易誘發術后關節脫位。

綜上所述，血清低25OHD水平、高PTH水平是影響老年OP病人THA預后的獨立危險因素，可以作為預測老年OP病人THA預后的參考指標。