血清乳酸脫氫酶對老年膿毒癥病人預后的評估價值

卞葉萍 鄧曉靜 佘麗萍 程惠 洪雅琳 徐劍

膿毒癥是由感染引起的機體炎癥反應失調所致的危及生命的器官功能障礙［1?2］。近年來，膿毒癥的治療理念不斷更新和發(fā)展，但其發(fā)病率及病死率居高不下。早期識別并判斷膿毒癥病情，盡早采取恰當的治療措施，對降低病人病死率、改善預后具有重要意義。乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）是糖代謝通路中重要的限速酶之一。丙酮酸在LDH催化下通過接受酰胺嘌呤二核苷酸的氫被轉化為乳酸。LDH是多種疾病如急性心肌梗死、肝硬化、急性胰腺炎和惡性腫瘤的生物標志物。近年來，多項研究指出，LDH水平在膿毒癥時明顯升高，并與病情的嚴重程度和預后呈正相關。2019年李會東等［3］通過美國重癥監(jiān)護室電子病例數據集?Ⅲ數據庫中的大樣本分析發(fā)現，LDH與感染性休克病人病死率有關。而到目前為止，國內對于LDH與老年膿毒癥病人結局的相關性報道較少，本研究擬探討入科時血清LDH水平對老年膿毒癥病人死亡結局的評估價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用回顧性研究方法，選取2014～2018年期間入住南京醫(yī)科大學附屬老年醫(yī)院重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）的老年膿毒癥病人。納入標準：（1）符合膿毒癥［1］診斷標準：感染或疑似感染的病人其膿毒癥相關序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）較基線上升≥2分；（2）年齡≥65歲。排除標準：（1）合并肝硬化、惡性腫瘤等基礎疾病的病人；（2）急性心肌梗死的病人。

1.2 研究方法 收集所有入組病人資料，包括人口學資料及臨床資料（年齡、性別、感染部位、28 d預后等），計算入科24 h內的APACHEⅡ評分及SOFA評分。病人在入科時采集靜脈血，檢測WBC、降鈣素原（procalci?tonin，PCT）、CRP及LDH水平，并抽取動脈血氣分析檢測血乳酸（lactic acid，Lac）水平。根據病人28 d是否存活分為生存組和死亡組，比較2組病人上述各項指標水平的差異，繪制ROC曲線并計算AUC以評價上述各指標對老年膿毒癥病人死亡的診斷效能。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，所有連續(xù)變量均進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數（四分位間距）［M（P25，P75）］表示。2組間正態(tài)分布數據比較采用t檢驗，非正態(tài)分布數據比較采用非參數檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組病人一般資料比較 本研究共入選老年膿毒癥病人128例，年齡66～98歲，平均（78.23±6.89）歲，其中男81例（63.28%）。總28 d病死率為25%（32／128），感染部位以肺部為主（58.59%）。死亡組病人APACHEⅡ、SOFA評分、PCT、CRP、Lac及LDH水平均顯著高于生存組。見表1。

表1 2組各項指標比較［M（P25，P75）］

2.2 各指標對死亡的評估價值 ROC曲線分析結果顯示，SOFA評分在預測老年膿毒癥病人的死亡價值方面優(yōu)于其他指標。見表2。

表2 各項指標對老年膿毒癥病人死亡預估的ROC曲線下面積

3 討論

老年膿毒癥病人免疫力低下且基礎疾病較多，病死率一直居高不下［4］，盡早識別病情嚴重程度并評估預后對指導有效的治療有非常重要的作用。傳統(tǒng)的APACHEⅡ評分及SOFA評分等對膿毒癥病人的預后評估價值已得到公認，但因涉及到的指標多、計算復雜，其中APACHEⅡ評分還涉及到年齡評分，使得所有老年人評分增加，影響對老年膿毒癥預后判斷的準確程度。LDH是糖酵解的關鍵酶，既往多項研究指出LDH是急性心肌梗死、肝硬化、急性胰腺炎和惡性腫瘤的預測標志物。為了排除干擾，本研究剔除了這部分病人的數據。本研究結果證實，老年膿毒癥28 d死亡組病人LDH水平顯著高于生存組病人，提示LDH可以作為老年膿毒癥病人預后判斷的有效指標。

LDH在膿毒癥尤其是膿毒癥死亡病人中升高的機制并不完全明確。膿毒癥特別是膿毒性休克病人因組織細胞缺氧，供能方式由氧化磷酸化向糖酵解轉化，以快速產生能量。在糖酵解的過程中，LDH是丙酮酸轉化為乳酸的關鍵酶，因此在組織細胞缺氧的狀態(tài)下，血清LDH的水平也升高。另外有研究發(fā)現，由于通過糖酵解產生能量的速度較有氧代謝、三羧酸循環(huán)快，為了抵抗膿毒癥時的應激反應，加速能量產生，膿毒癥病人即使在氧氣充足的條件下，免疫細胞原有的能量代謝途徑會被打破，糖酵解的供能比例大大增加，而氧化磷酸化減少，從而導致血清LDH水平增高，這種現象與腫瘤細胞的糖酵解存在“瓦博格效應”（Warburg effect）相似［5］，即無論氧氣是否充足，腫瘤細胞均以無氧酵解方式獲取能量，因此血清LDH可用作多種腫瘤預后預測的生物標志物。由此可見，LDH水平作為預測老年膿毒癥預后情況的潛在生物標志物有一定價值。

但是本研究仍有許多不足：首先在基礎資料部分，因研究納入時間較長，可能因各指標檢測方法的更新造成混雜偏倚；另外本研究局限于老年人群，且剔除了部分重癥病人，且生存組與死亡組病人男女比例存在差異，可能存在選擇偏倚，這些最終可能都會影響結果的準確性。本研究顯示，LDH預測膿毒癥死亡的AUC為0.652，與CRP（0.638）接近，且低于APACHEⅡ評分（0.700）、SOFA評分（0.737），在臨床應用時可考慮與以上指標聯(lián)合評估，增加預測的敏感性及特異性。另外，本研究只是指出LDH可能作為老年膿毒癥預后情況的潛在生物標志物，對于LDH在膿毒癥，尤其是死亡病人中出現明顯變化的具體機制未做進一步探討，這將在以后的研究中進一步完善。