OPCAB手術邊緣期心血管風險與SYNTAX評分相關性分析

焦慧慧 張劍英 馮建萍 管玉珍

隨著人口老齡化及中國人口飲食結構的改變，CHD病人不斷增多［1］。非體外循環冠狀動脈旁路移植術（off?pump coronary artery bypass，OPCAB）是冠狀動脈血運重建的主要方法之一。OPCAB手術邊緣期是一個特殊的時間，是指手術病人離開病房至手術開始前和手術結束后從手術室送至重癥監護室之前的這段時間。這段時間看似短暫，卻極易產生安全隱患。擇期行OPCAB的病人手術邊緣期常出現嚴重心律失常、急性心肌梗死、急性心力衰竭、心臟驟停、心絞痛發作等心血管不良事件（major cardiovascular adverse e?vents，MACE），這可能會增加病人的手術風險。篩選出OPCAB手術邊緣期易發生MACE的高危病人，早期進行干預，可降低MACE的發生風險。本研究探討冠心病病人SYNTAX評分與手術邊緣期MACE的關系，旨在利用SYNTAX評分早期識別易發生MACE的病人，從而進行早期干預。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入我院2019～2020年行OPCAB的650例老年病人，其中男439例，女211例，年齡60～83歲，平均（69.12±5.46）歲。納入標準：年齡≥60歲；病人術前均行冠狀動脈造影術；心內科評估無法行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或者適合行OPCAB者。排除標準：急診手術者；術前需要主動脈內 球 囊 反 搏（intra?aortic balloon counterpulsation，IABP）或者體外膜肺（extracorporeal membrace oxygena?tion，ECMO）支持者；術前評估需要體外循環（cardio?pulmonary bypass，CPB）支持者；合并心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭、主動脈夾層者。

1.2 SYNTAX積分計算 將病人的冠狀動脈造影結果輸入SYNTAX評分計算器，即可計算出SYNTAX分值，由兩位冠脈介入醫生根據冠狀動脈造影獨立計算分值，取兩位判讀者的平均值為最終積分值。

1.3 分組 SYNTAX分值≤22分為低風險，SYNTAX分值23～32分為中風險，SYNTAX分值≥33分為高風險。將SYNTAX積分≤32分病人納為A組，即低中危組，共319例，其中男221例，女98例；SYNTAX積分≥33分為B組，即高危組，共331例，其中男218例，女113例。調取病歷資料，記錄年齡、性別、高血壓、糖尿病、抽煙、飲酒、心肌梗死、支架置入、穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛、COPD等一般資料。2組病人術前一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組術前一般臨床資料比較

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，各組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗和Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組手術邊緣期MACE發生率比較 2組急性心肌梗死、心臟驟停、急性心力衰竭的發生率差異無統計學意義，但B組惡性心律失常、心絞痛發作、MACE的發生率明顯比A組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組手術邊緣期MACE的發生率比較（n，%）

2.2 2 組術中需要輔助機器支持的比較 一般OPCAB術中不需要IABP、ECMO、CPB這些輔助機器支持，一旦需要提示手術風險較高。B組術中需要IABP、ECMO支持的病人比例明顯高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組術中需要輔助機器支持的比較（n，%）

3 討論

本研究發現，離開病房至手術開始前病人的風險主要為MACE，而這些病人中心絞痛出現的概率最高，心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化引起冠脈管腔狹窄或閉塞，致心肌缺血、缺氧或壞死的臨床綜合征，其發生可能與病人周圍環境及自身冠脈病變嚴重程度有關；病人臨近手術，緊張、恐懼情緒隨手術的臨近而遞增，隨之可能出現心跳加快、血壓升高等交感神經興奮癥狀，導致心肌氧耗增加、心臟負荷加重［2］。這些由心理因素引發的一系列反應，對于冠脈正常者可能影響較小，但OPCAB病人冠脈存在不同程度的狹窄，缺血、缺氧又可刺激動脈血管痙攣，致血壓再升高，心臟負荷再增加，并進一步加重心肌的缺血缺氧［3］。如此惡性循環，甚至導致病人猝死等嚴重事件發生。

如何對OPCAB病人手術邊緣期MACE進行預測評估，目前尚無精確方法。SYNTAX評分是基于冠狀動脈造影結果的一套評分體系［4］，其綜合了冠狀動脈的病變數量、病變位置、病變復雜性以及阻塞血管的功能等幾個方面，對病變血管作出綜合評分。研究發現，SYNTAX評分對冠狀動脈支架植入病人發生MACE具有重要的預測價值，是術后冠脈無復流的重要危險因素［5］。本研究發現，高危組病人發生MACE的概率明顯高于低中危病人（21.1%比6.6%，P＜0.05），且高危病人需要機器支持的概率高于中低危病人（15.1%比6.3%，P＝0.04），這不僅增加了護理工作量，也增加了手術時間、手術風險及手術費用。

本研究采用SYNTAX評分對OPCAB病人進行危險分層，通過提前護理、心理干預或者藥物干預等降低手術邊緣期MACE發生的概率。但SYNTAX評分相對繁瑣，因觀察者不同、時間段不同會有所差異，重復性稍差，并且受臨床因素限制，這是SYNTAX評分的局限性。并且，SYNTAX評分低中危病人也有出現嚴重MACE的可能，不能忽視。故從病人安全角度來考慮，無論高危還是低中危病人都應予以足夠的重視。目前我們已對擇期手術病人術前一天下午進行SYNTAX評分，對病人進行風險評估及危險分層，根據危險分層，給予預防性護理指導和心理幫助；高危病人轉運過程中備好藥物及搶救箱，給予吸氧支持，病人不適時及時予以干預；從而降低MACE發生的風險，幫助病人安全平穩地渡過手術邊緣期，順利完成手術治療。