超聲引導精索阻滯下F4.8可視腎鏡治療附睪良性腫物的療效分析

黎燦強，徐樂，梁鴻毅，邱敏捷，楊毅

大多數涉及陰囊內容物的手術操作時間＜1 h，且局部神經阻滯較方便，為此精索神經阻滯成為了陰囊手術的一種重要麻醉方法。但是，由于傳統的體表解剖標志定位下盲穿法進行精索神經阻滯存在一定的風險［1］，如刺破血管、局麻藥進入循環系統等情況下只能選擇全身麻醉或椎管內麻醉。然而，全麻或椎管內麻醉均存在不足，如術后易出現惡心、嘔吐、眩暈等不良反應，或者穿刺困難，對血流動力學影響較大等。近年來，超聲引導下神經阻滯技術迅速發展成熟，使神經阻滯變得更加簡便、安全和有效［2］。此外，隨著內鏡器械的不斷改進，新型F4.8可視腎鏡因其更短、更細，操縱性更好、創傷更小而被越來越多地應用于臨床［3-4］，但其在精索神經阻滯下用于治療睪丸或附睪疾病的相關研究較少。本研究嘗試在超聲引導下精準阻滯精索后，利用F4.8可視腎鏡作為陰囊鏡治療附睪腫物，并對其治療效果及安全性進行評估。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年1月—2021年5月于廣州市番禺區何賢紀念醫院泌尿外科接受陰囊鏡手術的附睪良性腫物患者為研究對象。納入標準：所有患者術前接受陰囊彩色多普勒超聲或MRI檢查，均考慮良性病變。排除標準［5］：（1）年齡＜18歲。（2）全身出血性疾病。（3）陰囊皮膚感染。（4）懷疑或確診附睪結核。（5）交通性鞘膜積液。（6）腹股溝斜疝。共納入82例患者，年齡18～56歲，病程1～48個月；術前診斷附睪囊腫64例，附睪無痛性實性腫物18例；左側53例（64.6%），右側29例（35.4%）。根據隨機數字表法將患者分為盲探穿刺組和超聲引導穿刺組，每組41例。2組患者病程、年齡、體質量指數（BMI）、手術部位及術前診斷比較差異均無統計學意義，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，嚴格按照臨床研究規范進行。所有研究對象均被詳細告知研究過程及注意事項，自愿接受麻醉和手術方案并簽署知情同意書。

Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups表1 2組患者一般情況比較 （n=41）

1.2麻醉方式 患者先取平臥位，暴露患側腹股溝，穿刺部位皮膚常規消毒鋪巾。盲探穿刺組采用恥骨結節定位，于腹股溝管外環處盲探穿刺進行精索阻滯，進針到位后回抽無血，緩慢推注0.375%羅哌卡因5 mL和1%利多卡因5 mL混合溶液。超聲引導穿刺組使用α-2000E型彩色多普勒超聲診斷儀（GE公司）及CX-50型彩色多譜勒超聲診斷儀（Philips公司），超聲探頭采用7.5 MHz線陣探頭，于腹股溝管外環處通過實時超聲圖像辨認輸精管及睪丸動脈，穿刺針緊貼輸精管外側，注意避開上述結構，緩慢推注同等劑量的局部麻醉藥。2組患者完成精索阻滯后改截石位。

1.3手術方式 選擇患側陰囊中部少血管區域為穿刺點，注射1%利多卡因溶液2～3 mL進行局部浸潤后，尖刀橫向切開皮膚約0.3 cm，蚊式鉗撐開肉膜，利用2把Allis組織鉗鉗夾固定切口兩側皮膚及肉膜，以F4.8可視腎鏡（鉑立公司）緩慢輕柔地穿刺進入鞘膜腔，操作過程中由助手通過注射器緩慢推注生理鹽水，以保持操作視野清晰，避免不必要損傷；同時于患側陰囊穿刺點上方約1 cm處刺入一20 mL注射器針頭，引流鞘膜腔內液體［6］。仔細觀察陰囊內容物，包括是否存在睪丸或附睪附件、有無包塊、睪丸和附睪的形態與色澤以及精索是否扭曲等。根據術中所見，必要時于鏡體直接置入200μm鈥激光光纖，進行相應操作：（1）附睪附件于蒂部激光切除。（2）附睪囊腫行囊腫去頂術。術后的病理標本利用蚊式鉗經切口處稍擴大鞘膜層，在可視腎鏡監視下取出。術畢排空鞘膜腔內液體，并放置引流條固定，上抬陰囊后無菌敷料加壓包扎，術后24 h拔除引流條，所有患者術后無需應用抗生素。見圖1。

Fig.1 Scrotal endoscopic excision of left epididymal appendage圖1 左側附睪附件行陰囊鏡下鈥激光切除

1.4評價指標及隨訪（1）記錄所有患者的手術時間、圍手術期并發癥（按Clavien-Dindo分級系統進行分級）、術后陰囊水腫情況。（2）記錄患者精索阻滯成功率（術中未追加麻醉性藥物或未更改麻醉方式者，視為阻滯成功），血管性并發癥（刺破血管、血腫形成）、術中麻醉性藥物追加以及麻醉方式更改等情況。（3）分別在手術5 min，術后2 h、6 h以及12 h采取視覺模擬評分（VAS）對患者進行疼痛評估，分值0～10分，分值越高表示疼痛程度越嚴重；0～3分為鎮痛效果滿意；術后疼痛率=使用鎮痛藥的例數/每組總例數。（4）分別于術后1、3、12個月復查陰囊多普勒超聲，評估術后睪丸和附睪的大小、形態、血運以及鞘膜積液情況。

1.5統計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。重復測量數據比較采用重復測量資料的方差分析。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術概況 82例陰囊鏡手術均順利進行，其中64例附睪囊腫行鏡下鈥激光囊腫去頂術，18例術前診斷附睪實性腫物者，術中見腫物如水草樣漂浮，蒂部較長，局部充血、水腫，考慮附睪附件不全扭轉，采用激光切除蒂部，術后病理結果與附件不全扭轉壞死診斷相符。手術時間12～35 min，平均（22.5±5.5）min，手術5 min的VAS評分0～6分，平均（3.7±1.8）分，未出現睪丸破裂、附睪損傷及陰囊血腫等Ⅲ～Ⅳ級嚴重并發癥。

2.2 麻醉情況 與盲探穿刺組相比，超聲引導穿刺組精索阻滯成功率更高，血管性并發癥發生率、麻醉方式更改率更低（P＜0.05），2組術中麻醉性藥物追加率差異無統計學意義，見表2。

Tab.2 Comparison of anesthesia between the two groups表2 2組患者麻醉情況比較 ［例（%）］

2.3 術后情況 盲探穿刺組和超聲引導穿刺組分別有6例（14.6%）和1例（2.4%）術后出現傷口疼痛（Ⅰ級），VAS評分5～6分，予止痛處理后緩解。盲探穿刺組疼痛率高于超聲引導穿刺組（χ2=3.905，P＜0.05）。9例患者術后陰囊壁輕度水腫（Ⅰ級），其中盲探穿刺組4例（9.7%），超聲引導穿刺組5例（12.2%），組間差異無統計學意義（χ2=0.125，P＞0.05），且均于附睪囊腫去頂減壓術后經過托高陰囊，適當加壓包扎處理水腫逐漸消退。超聲引導穿刺組手術5 min、術后2 h VAS顯著低于盲探穿刺組（P＜0.01），而術后6 h以及12 h的VAS差異無統計學意義（P＞0.05）。2組術后均未出現切口感染，住院時間差異無統計學意義（P＞0.05），但超聲引導穿刺組住院費用低于盲探穿刺組（P＜0.05）。見表3。

2.4 術后隨訪 除3例附睪囊腫患者在術后1個月失訪外，其余79例患者于術后1個月、3個月分別復查陰囊彩超，58例患者于術后12個月復查陰囊彩超，均提示患側陰囊睪丸、附睪及精索無異常，未出現繼發性鞘膜積液、繼發性附睪炎、附睪硬結、囊腫復發及睪丸萎縮等并發癥。

3 討論

陰囊疾病既往以開放性手術治療為主，創傷相對較大，術后活動短期受限，并可能出現切口感染、陰囊血腫、陰囊內容物損傷及慢性疼痛等并發癥［7］，不利于患者快速康復。由于睪丸鞘膜腔天然存在，其內含的少許鞘膜液能夠為內鏡手術提供觀察和操作的空間。因此，陰囊疾病特別是睪丸附睪良性病變的手術治療也逐漸朝著微創方向發展。陰囊鏡既可直視下對睪丸、附睪及精索等部位的病變進行檢查，又可對病灶進行活檢或切除，甚至可發現超聲、MRI等影像學檢查無法探及的部分病變，可部分替代開放的陰囊探查［8-9］。

Tab.3 Comparison of postoperative condition between the two groups表3 2組患者術后相關情況的比較

目前臨床上尚無專門用于陰囊鞘膜腔的內窺鏡，多由泌尿內鏡替代。F4.8可視腎鏡是一種新型的泌尿內鏡，主要用于經皮腎穿刺造瘺碎石手術［10］，其特點是“可視化精準穿刺”。作為陰囊鏡使用，F4.8可視腎鏡有其獨特之處：（1）長度僅20 cm，直徑約為0.16 cm，相比常用的泌尿內鏡更短，更纖細，因此操作更方便。（2）穿刺過程中僅切開陰囊皮膚，無需切開陰囊全層，創傷更小。（3）直視下精準穿刺，更容易進入鞘膜腔，可最大程度避免損傷睪丸、附睪及精索結構。（4）尾端工作通道可置入激光光纖或網籃等特殊器械以治療病灶，且注水通道細小，低壓、低流量的沖洗液即可保持視野清晰，術中鞘膜腔內壓力較低，有助于減少術后陰囊疼痛、水腫的發生［11］。

尹焯等［12］發現，在附睪腫物的鑒別方面，陰囊鏡附睪腫塊診斷與病理診斷符合率為76.2%，而B超與病理診斷符合率為58.7%。本課題組既往研究也表明陰囊鏡診斷與術后病理診斷符合率為100%［5］。本次研究納入82例附睪良性腫物的患者，其中64例附睪囊腫行鈥激光附睪囊腫去頂術，18例附睪無痛性實性腫物行鈥激光附睪附件切除，術程順利，術后隨訪未出現繼發性附睪炎、附睪硬結及囊腫復發等并發癥。魏永寶等［13］探討陰囊鏡治療附睪頭腫物的效果及安全性，發現陰囊鏡下附睪腫物切除術是一種有效、安全的微創治療方法。本研究中，9例患者術后出現輕度陰囊水腫，經保守治療后緩解，考慮與手術時間偏長、沖洗液滲入組織間隙有關。使用F4.8可視腎鏡處理附睪腫物應注意幾點：（1）操作時應于陰囊外確認并手法固定腫物，避免激光誤傷睪丸及精索。（2）行附睪囊腫去頂時，光纖應貼近囊腫邊緣，盡可能多地切除囊壁組織，以免術后囊腫復發。（3）創緣應徹底止血，避免術后出現陰囊血腫。（4）注水時應把握進水的壓力和脈沖變化，保持視野清晰即可，避免用力過猛導致水進入組織間隙，引起術后陰囊水腫［14］。

與既往研究不同的是，本研究采取超聲引導精索阻滯麻醉下進行陰囊手術，除F4.8可視腎鏡本身的器械優勢以外，還基于以下理由：（1）陰囊及其內容物是由生殖股神經生殖支、髂腹股溝神經等軀體神經支配，上述神經走行于腹股溝管外環處的位置較表淺，有報道在此處進行神經阻滯，可封閉治療睪丸疼痛［15］。（2）與全身麻醉及硬膜外麻醉相比，精索阻滯麻醉具有術后鎮痛更好、并發癥更少，康復更快、費效比更高等優勢［16］。（3）傳統的盲探穿刺法易損傷精索內的脈管系統（蔓狀靜脈叢、睪丸動脈以及輸精管），特別是肥胖患者，常發生刺破血管、局部出血或血腫形成、輸精管損傷，甚至出現局麻藥進入血液循環系統等嚴重并發癥［17］。本研究結果表明，與盲探穿刺法相比，采用超聲引導下精索阻滯麻醉，一方面能夠將局麻藥準確地浸潤至睪丸動脈及輸精管周圍，血管性并發癥的發生率更低；另一方面充分阻滯精索神經，成功率更高，為陰囊手術提供了有效鎮痛。值得注意的是，當穿刺過程中發生血管性并發癥時，首先應停止操作，以紗布塊+棉墊壓迫穿刺點，并予彈力繃帶加壓包扎（6～8 h后解除壓迫），然后改行插管全麻或腰硬聯合麻醉以完成手術，術后密切觀察穿刺局部情況。本研究中，超聲引導穿刺組、盲探穿刺組分別有2例（4.9%）和11例（26.8%）患者需更改麻醉方式，因此前者的平均住院費用也低于后者，表明精準阻滯麻醉精索后，術中鎮痛效果更佳，耐受度更好，一定程度上避免了麻醉方式的更換，從而減輕了患者的經濟負擔。2組術中麻醉性藥物追加率無明顯差異，可能與本研究的樣本量較小有一定關系。此外，術中激光的使用是否對睪丸生精細胞功能產生影響尚不明確，有待臨床病例的積累和遠期隨訪資料的完善來進一步驗證。

綜上，超聲引導精索阻滯下F4.8可視腎鏡治療附睪腫物具有微創、簡便、經濟且安全有效等特點，在臨床中具有較好的應用價值。