經臍單孔+1孔與傳統腹腔鏡結直腸癌根治術的安全性及可行性對比研究

范琳峰，曾祥福，曾翔輝，鄧偉

腹腔鏡下結直腸癌根治術為結直腸癌手術的新方法。隨著結直腸癌治療微創理念和腹腔鏡技術的發展，創傷小、疼痛輕、恢復快、美容效果佳的手術方式不斷被開發和完善。近年來有學者提出了單孔腹腔鏡根治性手術（single-incision laparoscopic surgery，SILS）的概念［1］，但是其對操作醫師及手術器械的要求高，現階段臨床無法普及。單孔+1孔腹腔鏡根治性手術（single-incision plus one-port laparoscopic surgery，SILS+1）降低了單孔腹腔鏡技術的手術操作難度，縮短了手術時間，逐漸受到外科醫師的關注［2-3］。基于此，本研究通過對42例結直腸癌患者臨床資料的分析，探討經臍單孔+1孔腹腔鏡根治性手術治療結直腸癌的療效及對患者生活質量的影響，以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2018年10月—2021年5月贛南醫學院第一附屬醫院收治的42例結直腸癌患者的臨床資料。按手術方式分為傳統腹腔鏡手術組（對照組）和經臍單孔+1孔腹腔鏡手術組（研究組）各21例。研究組中男13例，女8例，年齡37～77歲；對照組中男12例，女9例，年齡41～78歲。納入標準：具有手術指征的乙狀結腸癌及中上段直腸癌患者；腫瘤距肛門＞5 cm，腫瘤直徑＜5 cm，患者體質量指數（BMI）18～30 kg/m2；術前均取得明確的病理學證據。排除標準：合并心、腦、肝、腎、肺嚴重器質性病變者；直腸癌復發或無法行根治性手術者；術前接受放化療者；術中探查發現遠處轉移者；合并腸梗阻者；合并其他惡性腫瘤者；合并凝血功能障礙者；合并自身免疫性疾病者；有腹腔鏡手術禁忌證者。2組患者的性別、年齡、BMI、腫瘤分期比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients表1 2組患者一般資料比較 （n=21）

1.2手術方法 研究組采用經臍單孔+1孔腹腔鏡根治性手術。（1）在臍部左側的皮膚壁處做一長3～5 cm弧形小切口，使用單孔4通道腹腔鏡手術穿刺裝置，套管由彈性聚合物制成，中心有4個通道，2個直徑5 mm，2個直徑10 mm，另有2個進出風口。觀察孔氣腹建立后，氣腹壓力在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在右下腹麥氏點旁放置12 mm套管針作為主手術孔。（2）進入腹腔鏡檢查腹腔：排除肝臟轉移瘤、淋巴結轉移、腹膜播散，各種腸管及其他器官轉移等。確定病變的位置以及是否侵犯周圍的器官和血管。探查完畢后，將患者頭部置于較低的位置，同時暴露盆腔。（3）解剖學：按照“自上而下，由內而外”的手術順序，首先在骶岬前切開腸系膜，向上游離至腸系膜下動脈根部并切斷，沿著直腸后間隙向下游離直腸至腫瘤下方5 cm并裸化腸管，用切割閉合器離斷遠端腸管；如果女性患者子宮較大或游離，可采用鈦夾鉗固定兩側輸卵管及腹膜，最大限度地擴大有限的手術空間，發揮微創手術的優勢，操作完畢，取出鈦夾，檢查夾緊位置。（4）腸道重建：關閉氣腹，取出單孔設備，將切口保護套置入切口，距腫瘤近端10 cm處切斷結腸并取出腫瘤。近端腸管均在自然下垂無張力的狀態下經肛門完成腸道重建，滅菌水沖洗腹腔，經肛門行充氣試驗檢查吻合口無漏氣，右下腹穿刺孔放置腹腔引流管引流，縫合臍部切口，標本常規送病理檢查。

對照組采用傳統5孔腹腔鏡根治性手術，建立氣腹壓力在12～15 mmHg，在左右兩側髂前上棘內約2 cm處分別放置直徑5 mm及12 mm穿刺套管，右側作為主要手術操作孔，左右腹壁與臍平行的位置置入2個直徑5 mm套管，腹腔觀察孔在臍上10 mm處，余操作同研究組。術后定期隨訪，主要是門診和電話隨訪。隨訪包括體格檢查、胸腹CT、血清學檢查等。

1.3觀察指標 記錄2組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后排氣時間、淋巴結清掃數目及術后相關并發癥等情況。

1.4統計學方法 采用GraphPad Prism 8.0軟件進行數據分析。正態分布的計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，非正態分布的計量資料以M（P25，P75）描述，進行Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術過程相關指標對比 研究組手術時間、術中出血量與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of operative time and intraoperative blood loss between the two groups表2 2組手術時間及術中出血量比較（n=21，±s）

Tab.2 Comparison of operative time and intraoperative blood loss between the two groups表2 2組手術時間及術中出血量比較（n=21，±s）

均P＞0.05

組別對照組研究組t手術時間（min）149.30±6.81 152.20±6.63 1.401術中出血量（mL）90.62±7.08 94.14±6.86 1.638

2.2 2組患者的術后相關指標對比 研究組術后住院時間短于對照組（P＜0.05），2組術后排氣時間、淋巴結清掃數目差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

Tab.3 Comparison of postoperative hospital stay,exhaust time and number of lymph node dissection between the two groups表3 2組術后住院時間、排氣時間及淋巴結清掃數目比較（n=21，±s）

Tab.3 Comparison of postoperative hospital stay,exhaust time and number of lymph node dissection between the two groups表3 2組術后住院時間、排氣時間及淋巴結清掃數目比較（n=21，±s）

＊＊P＜0.01

組別對照組研究組t或U術后住院時間（d）13.86±2.44 10.90±2.51 3.870＊＊術后排氣時間（d）3.0（1.5，4.0）2.0（1.0，3.0）152.500淋巴結清掃數目（枚）15.10±4.38 14.62±4.11 0.364

2.3 2組術后并發癥比較 2組患者術后均無吻合口瘺，2組并發癥發生率差異無統計學意義，見表4。

Tab.4 Comparison of postoperative complications between the two groups表4 2組術后并發癥比較［n=21，例（%）］

3 討論

3.1 單孔腹腔鏡的臨床研究進展 國際癌癥研究署數據顯示，2020年全球結直腸癌發病率位列全部惡性腫瘤的第三位，結直腸癌死亡率列全部惡性腫瘤的第2位［4］。近年來，腹腔鏡技術的發展使得手術時間顯著縮短、患者術后生存率明顯提高［5］。隨著腹腔鏡手術的進一步發展，因具備美容效果好和創傷小等優勢，經臍單孔腹腔鏡技術已成為微創外科研究的熱點之一，并被逐步應用于普通外科領域。曾祥福等［6］研究發現，經臍單孔腹腔鏡肝囊腫開窗引流術是安全可行的，值得臨床推廣。鄧健中等［7］分析了36例結直腸癌患者的臨床資料，證實單孔腹腔鏡直腸前切除術治療乙狀結腸下段、直腸中上段癌安全可行。但是，由于經臍單孔腹腔鏡手術的器械置入部位集中，存在共軸效應，操作過程中無法形成有效的牽拉，視野平行導致術野暴露不足，致使術中操作精準度下降。同時，經臍單孔切口術后經臍部切口放置引流管，不僅引流效果差，而且易增加切口感染和切口疝的發生率［8］。上述原因使得經臍單孔腹腔鏡技術未能像傳統腹腔鏡手術一樣，在短時間內得到迅速普及和推廣。

3.2 2種手術方式的對比 為了降低經臍單孔腹腔鏡技術的手術操作難度，經臍單孔+1孔腹腔鏡結直腸癌根治術需在臍部周圍腹壁做一3～5 cm切口，可容納一個復合套筒或多套筒，并通過臍部插入腹腔鏡和手術器械來操作，利用人體天然瘢痕覆蓋手術切口，達到較滿意的美容效果。筆者開展經臍單孔+1孔腹腔鏡結直腸癌根治術，團隊克服了因操作孔減少而造成的操作三角丟失，儀器相互干擾、拉出和暴露不良等操作困難。在手術過程中，筆者認為“共進共退”是完成手術的關鍵，即盡可能保持腹腔鏡與手術器械平行，運動軌跡一致。本研究使用的腹腔鏡器械均為傳統的腹腔鏡器械，而非專門為單孔腹腔鏡設計的弧形器械。傳統的腹腔鏡器械更符合術者使用習慣，可以結合以往的手術經驗縮短學習曲線。有研究顯示，兩孔法腹腔鏡直腸癌根治術與傳統腹腔鏡手術相比，操作孔更少，患者術后并發癥發生率更低，且術后疼痛減輕，住院時間縮短，同時可獲得更加滿意的美容效果［9］。筆者團隊共完成了21例經臍單孔+1孔腹腔鏡結直腸癌手術，2組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、淋巴結清掃數目均無差異，研究組術后住院時間較對照組縮短。2組患者術后吻合口出血、腸梗阻、切口感染等并發癥比較差異無統計學意義，均無吻合口瘺。但本研究樣本量較小，觀察時間較短，其臨床治療效果尚需大樣本中遠期隨訪予以證實。

3.3 經臍單孔+1孔腹腔鏡的優勢 筆者認為對于結直腸癌患者行單孔+1孔腹腔鏡手術有以下優勢：（1）由于右下腹部置入12 mm主操作孔，可有效形成操作三角，同時將手術操作中活動最為頻繁的主刀右手獨立出來，一方面能最大限度降低器械間的沖突，另一方面還能建立有效對抗牽拉，大幅度縮短了手術時間并降低了手術難度［10］。（2）腹腔鏡結直腸癌根治術手術區域范圍較大，術后必然存在一定量的滲液、滲血及壞死組織等，若腹腔引流不及時，可能導致腹盆腔積液或感染。筆者認為術后局部放置引流管是必要的，因為有效通暢的引流是防止術后并發癥的一個重要措施，其主要目的是引流創面的滲血積液和吻合口瘺的腸液及糞便，右下腹操作孔術后常規置入引流管引流，改善了經單孔切口放置引流管所帶來的引流效果差、切口感染率高、切口疝發生率高等風險。相比于單孔腹腔鏡手術，此術式組織暴露更充分，器械操作更靈活，術后通過此操作孔放置引流管，最大程度實現了微創、美容的目的。此外，患者的選擇也是非常重要的。低位直腸癌手術中進入骶前間隙后的解剖空間極小，器械相互影響的缺點更加明顯，不推薦使用。相比于傳統腹腔鏡手術，經臍單孔+1孔腹腔鏡手術由于缺少了3個輔助操作孔，受女性子宮的影響，手術視野暴露不充分，可能會影響手術。筆者用子宮懸吊方法提拉子宮，順利完成了手術。筆者認為腫瘤直徑≤5 cm、術前評估為Ⅰ～Ⅱ期的患者適合行經臍單孔+1孔腹腔鏡手術。隨著技術的進步、儀器設備的完善和術者手術技能的積累，經臍單孔+1孔腹腔鏡結直腸癌根治術會更多應用于早中期結直腸癌治療。

綜上所述，筆者認為經臍單孔+1孔腹腔鏡結直腸癌手術中增加的主操作孔可降低手術操作難度，同時經右下腹主操作孔放置引流管，可以解決術后出血、腹腔引流、吻合口瘺等并發癥不能及時診治的問題，非常適用于基層醫院臨床推廣。