呼吸機無創高頻振蕩通氣在極低出生體質量兒呼吸窘迫綜合征42例中的療效分析

滕沁伶，劉章英，賀曉春

新生兒呼吸窘迫綜合征也稱為新生兒肺透明膜病，指新生兒出生后不久（多為6 h）內出現進行性呼吸困難、呻吟、發紺、三凹征等臨床表現的疾病，嚴重者可致呼吸衰竭［1-2］。新生兒呼吸窘迫綜合征主要是因肺泡表面活性物質缺乏而引起肺泡進行性萎陷所致，其發病率與胎齡、出生體質量顯著相關，出生體質量越低發病率越高［3］。該病的治療目前常用肺表面活性物質聯合機械通氣的方法，該療法療效確切，可有效降低病死率，但增加了呼吸機相關性肺炎、氣壓傷等并發癥發生率，因此盡快恢復自主呼吸是治療的關鍵［4-5］。過去國內常在撤機后采取經鼻持續氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）進行呼吸支持，但仍有16%～40%的病兒需再次進行機械通氣，因此尋找更為安全有效的通氣方法迫在眉睫［6］。經鼻無創高頻振蕩通氣模式（noninvasive high-frequency oscillation ventilation，NHFOV）是通過經鼻氣管、面罩或鼻咽管將振蕩壓力波作用于肺部而起到呼吸支持的作用，可持續肺膨脹而改善氧合［7］。但目前關于NHFOV在新生兒的臨床研究尚處于起步階段，尤其在極低出生體質量兒呼吸窘迫綜合征拔管撤機后應用方面研究相對較少，因此本研究旨在通過分析NHFOV在極低出生體質量兒呼吸窘迫綜合征拔管撤機后病兒安全性與有效性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年3月至2019年2月四川省婦幼保健院接受有創呼吸支持超48 h，并在出生3周內撤機的極低出生體質量呼吸窘迫綜合征病兒85例進行回顧性分析。納入標準：①胎齡在37周以下且出生體質量低于1 500 g；②符合《歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治共識指南：2016版》［8］相關診斷，并經X線檢查確診為Ⅲ～Ⅳ級新生兒呼吸窘迫綜合征；③病兒近親屬知情同意。排除標準：①因感染、胎糞吸入等其他明確原因而引起呼吸窘迫者；②先天性心臟病、先天畸形者；③入院治療24 h內死亡者；④心力衰竭進行機械通氣者。視病兒病情醫生建議并經病兒近親屬同意選擇呼吸支持類型，根據病兒接受呼吸支持的不同將其分為兩組，對照組43例行NCPAP，觀察組42例行NHFOV。兩組性別、胎齡、發病時間、拔管時體質量等一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 極低出生體質量呼吸窘迫綜合征病兒85例一般資料比較

1.2方法兩組入院后均由同一組醫護人員行治療，病兒采用經口氣管插管，以豬肺磷脂注射液200 mg∕kg氣管內滴入后行機械通氣，選擇A∕C模式，根據臨床表現及血氣分析結果調整呼吸機參數，待癥狀好轉、參數正常后撤機。對照組撤機后行NCPAP，采用美國EME公司生產的Infant Flow System，參數：流速4～8 L∕min，呼氣末正壓（PEEP）為0.49～0.69 kPa（5～7 cmH2O），吸氧分數（FiO2）40%，視病兒癥狀及血氣分析結果可適當調整儀器參數，以維持氧分壓（PaO2）60～80 mmHg，二氧化碳分壓（Pa-CO2）40～50 mmHg，及經皮氧飽和度（SpO2）88%～92%。觀察組行NHFOV，無創高頻呼吸機選擇高頻振蕩通氣模式，參數如下：頻率7～12 Hz，FiO20.30～0.40，平均氣道壓（MAP）初設為8 cmH2O，視病兒情況在6～12 cmH2O范圍調整，胸部X線片顯示肺容量在第8～9肋間，振幅為MAP值的2～3倍，血清指標控制范圍同對照組。無創輔助通氣失敗指征：FiO2＞60%仍無法維持SpO2≥88%；24 h內出現6次以上呼吸暫停或2次以上采用復蘇囊正壓通氣；面色蒼白，四肢濕冷，毛細血管再充盈時間延長，無法維持正常血壓；出現難以糾正的代謝性酸中毒或呼吸性酸中毒，出現上述指征時需再次進行有創呼吸支持。

1.3 評價指標對比兩組7 d內撤機成功率、血氣分析指標、一般情況、并發癥發生情況。（1）撤機成功標準：X線片及臨床表現好轉，SpO2及血氣分析指標恢復正常，FiO2＜25%；（2）血氣分析指標：治療前后采用雷度公司ABL70系列血氣分析儀對病兒PaCO2、PaO2、氧合指數（PaO2∕FiO2）指標進行檢測；（3）一般情況：對比兩組開奶時間、全腸道喂養時間、總輔助通氣時間；（4）并發癥發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料組間對比行獨立樣本t檢驗，組內對比行配對樣本t檢驗，均以P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組7 d內撤機成功率對比觀察組7 d內撤機成功率為83.72%（36例），明顯高于對照組的65.12%（28例），差異有統計學意義（χ2=4.85，P=0.028）。

2.2 兩組血氣指標對比兩組PaCO2水平均明顯下降，但觀察組下降幅度更大，兩組病兒PaO2及PaO2∕FiO2水平均明顯升高，但觀察組升高更明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 極低出生體質量呼吸窘迫綜合征病兒85例血氣指標對比（∕mmHg，±s）

表2 極低出生體質量呼吸窘迫綜合征病兒85例血氣指標對比（∕mmHg，±s）

注：PaCO2為二氧化碳分壓，PaO2為氧分壓，PaO2∕FiO2為氧合指數。

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2.3 兩組總輔助通氣時間、開奶時間及全腸喂養時間對比兩組總輔助通氣時間對比差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組開奶時間及全腸喂養時間均明顯較對照組短（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組病兒總輔助通氣時間、開奶時間及全腸喂養時間對比∕±s

表3 兩組病兒總輔助通氣時間、開奶時間及全腸喂養時間對比∕±s

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2.4 兩組并發癥發生情況對比對照組共出現14例（33.33%）并發癥，其中氣漏7例，鼻損傷5例，顱內出血2例；觀察組出現5例（11.63%）并發癥，鼻損傷3例，氣漏2例，兩組對比差異有統計學意義（χ2=5.77，P=0.016）。

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征為極低出生體質量新生兒死亡的重要原因［9-11］。新生兒呼吸窘迫綜合征生命體征不穩定時需實施有創機械通氣［12］。然而有創通氣可引起或加重肺部感染，造成病情反復、機械通氣時間延長甚至呼吸機依賴，導致撤機困難，撤機失敗比例達到25%以上［13］。NHFOV已被廣泛用于NICU，但對于呼吸窘迫綜合征病兒的管理仍采用NCPAP為主，NHFOV為新型無創通氣模式，具有高頻振蕩通氣及NCPAP的雙重優點，具有小潮氣量、持續肺膨脹、無創等優點，改善氧合及清除二氧化碳能力均較強，因而筆者認為該通氣模式是一種有效的輔助通氣，可減少高危兒氣管插管的風險，尤其對于降低極低出生體質量新生兒死亡率，有非常積極的作用。

目前關于新生兒NHFOV的研究較少，對其使用指征尚無標準。目前關于NHFOV研究主要集中于以下幾方面［14-16］：①新生兒呼吸衰竭；②其他無創通氣治療失敗后的營救性治療；③氣管插管機械通氣拔管后過度治療。本研究中觀察組病兒7 d內撤機成功率為83.72%，明顯高于對照組的65.12%（P＜0.05），提示NHFOV用于極低出生體質量兒呼吸窘迫綜合征拔管后過渡治療具有確切效果。進一步對氣血氣分析指標對比結果顯示：兩組PaCO2水平均明顯下降，但觀察組下降幅度更大，兩組PaO2及PaO2∕FiO2水平均明顯升高，但觀察組升高更明顯（P＜0.05），分析原因可能主要與其工作原理有關：NHFOV以無創的方式與呼吸設備連接，直接將高頻、低潮氣量的氣流送入氣道，在偏向氣流作用下產生持續膨脹壓，再經過振蕩在自主呼吸的基礎上疊加，持續的氣道壓對支氣管起到機械支撐的作用，可有效擴張細支氣管而增加殘氣量，改善通氣∕血流比值以提高氧分壓，促進二氧化碳排出［17］，有效避免高碳酸血癥、呼吸暫停等撤機失敗情況的出現［18］。過去有研究顯示無創呼吸支持可對新生兒消化道功能造成一定影響，本研究顯示兩組總輔助通氣時間對比差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組開奶時間及全腸喂養時間均明顯較對照組短（P＜0.05），提示NHFOV對病兒消化功能影響更小，可能與NHFOV無需頭部包裹，直接以適宜雙側鼻孔的導管置入鼻腔，無需外力壓迫，對新生兒聲門下肌肉影響較小，可有效避免聲門下肌肉痙攣的出現而減少氣流對胃腸功能的影響，縮短開奶時間及全腸喂養時間。不良反應方面：對照組共出現14例（33.33%）并發癥；觀察組出現5例（11.63%）并發癥，兩組對比差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因可能與NCPAP時可引起病兒鼻翼受壓、鼻周皮膚受損、鼻孔擴張變形而出現鼻損傷、氣漏等并發癥。NHFOV則不需外力的壓迫，可有效避免頭部變形及鼻損傷等并發癥的發生［19-20］。

綜上所述，無創高頻振蕩通氣較經鼻持續氣道正壓通氣可明顯提高極低出生體質量兒呼吸窘迫綜合征拔管撤機成功率，改善病兒血氣分析指標，縮短開奶時間及全腸喂養時間，降低并發癥發生率。因本研究為四川省婦幼保健院單中心研究，樣本量小、選擇的指標有限，結果可能有一定的偏差，下一步將擴大樣本量進行進一步深入研究。