無創宮腔鏡檢查在門診的臨床應用

張文舉 韓玉斌 尚慧玲 李光儀

廣東省佛山市第一人民醫院婦產科，廣東佛山 528000

無創宮腔鏡檢查在門診的臨床應用

張文舉 韓玉斌 尚慧玲 李光儀

廣東省佛山市第一人民醫院婦產科，廣東佛山 528000

目的評價無創宮腔鏡檢查技術在門診應用的臨床效果。方法 2011年6月，筆者所在醫院門診實施宮腔鏡檢查術155例，其中無創宮腔鏡檢查72例，常規宮腔鏡檢查83例，記錄檢查時間，并以McGill疼痛問卷來評價患者手術時的疼痛程度及舒適度。用5分法評價宮腔鏡圖像質量。結果 兩組術后病理檢查符合率無創組為94.44%和84.34%，差異顯著（P=0.045）。無創組手術時間明顯短于常規組（P＜0.01）。McGill不適評分、恐懼評分、折磨人評分、疲倦評分及疼痛評分無創組與常規組均差異有統計學意義（P＜0.01）。宮腔鏡圖像評分無創組明顯優于常規組。無創組4例因疼痛劇烈，要求行靜脈麻醉，常規組14例行靜脈麻醉，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 無創宮腔鏡檢查明顯減少患者的疼痛和不適感，無需麻醉，值得推廣。

無創；宮腔鏡； 門診

隨著高新技術的介入，以宮腔鏡和腹腔鏡為代表的微創婦科迅猛發展。微型器械與無創技術的運用，更是讓宮腔鏡檢查由病房走向了門診，成為一項痛苦小、準確可靠的宮腔內病變的檢查方法，被譽為宮腔內病變的金標準。筆者所在醫院門診2011年6月開展無創宮腔鏡檢查術，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年6月，筆者所在醫院門診實施宮腔鏡檢查術155例，隨機分為兩組：無創宮腔鏡檢查組72例，年齡18～67歲，平均（40.43±13.14）歲；常規宮腔鏡檢查組83例，年齡19～65歲，平均（39.92±12.17）歲，兩組年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。未生育婦女無創宮腔鏡組10例，常規宮腔鏡組12例，兩者差異無統計學意義（P＞0.05）；絕經期婦女無創宮腔鏡組7例，常規宮腔鏡組8例，兩者差異無統計學意義。

1.2 檢查指征

異常子宮出血；異常宮腔內聲像學所見；不孕癥；三苯氧胺或雌激素替代治療后評估；異常宮腔吸片細胞學檢查所見或異常子宮內膜病理組織學檢查所見；繼發性痛經；復雜的宮腔操作術后；子宮內膜癌的分期；子宮肌瘤；宮內節育器的檢查；陰道異常排液。

1.3 手術器械及設備

采用德國Storz公司生產的300 W氙冷光源系統及連續灌注式液體膨宮機，Storz公司生產的20231020型電視攝像、監視系統，Olympus公司生產的直管式30°硬性檢查宮腔鏡，外鞘5 mm，光學視管4 mm。

1.4 檢查時間

一般以月經干凈后5 d內為宜，對不規則出血的患者盡量選擇在陰道流血停止或減少期進行。在子宮出血期有必要檢查時，可酌情給予抗生素后進行。

1.5 手術步驟

患者取膀胱截石位，0.5%碘伏常規消毒外陰陰道。

無創組：檢查時不放窺器，不夾持宮頸，不擴張宮頸管，不探宮腔，低壓膨宮，液體膨宮壓力維持在13～15 kPa。打開入水開關，右手持鏡，將宮腔鏡直接放入陰道，外陰覆蓋浸有生理鹽水的消毒紗布墊，以防膨宮介質流出。膨開陰道后，移動宮腔鏡尋找宮頸外口，檢查宮頸表面。然后將鏡體順著宮頸管，邊觀察，邊推入。進入到宮頸內口受阻時，可加大膨宮液的壓力，使鏡頭順著水流方向進入宮腔。進入宮腔后，撥動操縱桿，調整尖端的方向，順序觀察宮腔的前壁、左側子宮角、左側輸卵管口、后壁、右側子宮角、右側輸卵管口，而后宮底。檢查完畢，退鏡時再度詳細觀察宮頸管，因此處難以膨脹，易出現診斷錯誤。

常規組：常規放置陰道窺器及宮頸鉗，探針探測宮腔方向，擴宮棒擴至8號～8號半，進鏡。液體膨宮壓力維持在13～15 kPa，若操作出血影響視野，需加大膨宮壓力至16 kPa，以加壓止血及促進血性液體排出。

兩組膨宮介質均為生理鹽水，均不采用常規麻醉。若患者不能耐受，可應患者要求予靜脈注入異丙酚200 mg麻醉。

鏡檢發現息肉、可疑子宮內膜癌及子宮內膜增生，予診刮，送病檢；若息肉多發或較大，難以刮除干凈，或為子宮黏膜下肌瘤，可取活檢后預約患者入院行宮腔鏡電切術。

1.6 手術時的疼痛程度及舒適度評價

采用McGill疼痛問卷來評價患者手術時的疼痛程度及舒適度[2]。問卷中評估情感類的描述詞來反映其舒適程度，包括不適、恐懼、疲倦、折磨人4項，每項采用4級評分：無1分，輕微2分，中度3分，重度4分。疼痛程度采用6級評分，即無痛、輕微、不適、痛苦、可怕、劇痛，分別為1～6分。

1.7 宮腔鏡圖像質量評價

宮腔鏡圖像質量采用5級評分，很好1分，較好2分，一般3分，較差4分，很差5分[3]。

1.8 統計學處理

采用SPSS13.0軟件進行數據處理和分析。文中數據采用（±s）表示，組間計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗。

2 結果

2.1 檢查結果

無創組發現子宮內膜息肉6例，子宮內膜炎2例，子宮內膜增生5 例，黏膜下肌瘤3例，宮腔粘連3例，子宮不全縱隔2例，胚胎組織宮腔內殘留1例，宮內節育器嵌頓1例，可疑子宮內膜癌2例，正常增殖期或分泌期子宮內膜51例，絕經期子宮內膜5例。常規組發現子宮內膜息肉10例，子宮內膜炎3例，子宮內膜增生5例，黏膜下肌瘤4例，宮腔粘連2例，子宮不全縱隔4例，胚胎組織宮腔內殘留2例，宮內節育器嵌頓1例，可疑子宮內膜癌1例，正常增殖期或分泌期子宮內膜51例，絕經期子宮內膜4例。

無創組和常規組術后病理診斷符合率分別為94.44%和84.34%，差異有統計學意義（P=0.045）。

2.2 術中情況

2.2.1 宮腔鏡圖像質量評分 無創組（2.79±0.82），常規組（3.28±1.02），差異有統計學意義（P＜ 0.01）。

2.2.2 宮腔鏡檢查時間 無創組（7.53±1.82）min，常規組（10.49±2.46）min，兩組相比，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.2.3 無創組和常規組舒適度和疼痛程度 無創組4例因疼痛劇烈，要求行靜脈麻醉，常規組14例因疼痛劇烈要求行靜脈麻醉，兩組相比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術時舒適度及疼痛程度比較（±s）

表1 兩組患者手術時舒適度及疼痛程度比較（±s）

注：兩組比較，P＜0.01

組別 不適 恐懼 折磨人 疲倦 疼痛無創組 1.93±0.61 1.90±0.56 1.89±0.57 1.26±0.56 2.41±0.76常規組 2.32±0.70 2.32±0.64 2.41±0.63 1.81±0.71 2.98±1.04 t 3.708 4.316 5.384 5.262 3.775

2.3 隨訪

常規術后1、3個月各隨訪1次，兩組患者在隨訪過程中均未發現與宮腔鏡檢查相關的近遠期并發癥。

3 討論

既提高手術質量，確保療效，又縮短手術時間，盡量減少患者痛苦，是廣大患者對醫務工作的要求。無創宮腔鏡技術的應用，正是體現了“以人為本”的醫學理念。

常規宮腔鏡檢查程序為：消毒后置入窺器，夾持宮頸，探針探宮腔深度，再擴宮，然后進鏡。有文獻報道，置入窺器時患者最易感到不適，擴宮條通過宮頸內口時，患者感覺最痛[4]。

無創宮腔鏡技術通過優化程序，省略了上述步驟，明顯減輕了患者的不適感和疼痛，患者更容易接受。同時，筆者觀察到，探宮和擴宮時，探針容易掀起子宮內膜，擴宮條容易損傷宮頸內口，引起宮腔內出血，盡管出血少，但由于門診宮腔鏡沒有出水裝置，血污會明顯影響圖像質量，從而影響診斷的準確性。排除宮腔內血污，又增加了患者的不適，延長了檢查時間。無創宮腔鏡技術無需探宮和擴宮，利用術者技巧順著宮頸管皺褶和水流方向進鏡，極少損傷內膜導致出血，圖像清晰，患者不適少，提高了診斷的準確性。

國內外無創宮腔鏡檢查大多采用纖維宮腔鏡，其鏡體質軟，較細，更容易進入宮腔，但其影像擴大時呈網狀的圖像，影響觀察[3]。本研究采用硬性宮腔鏡進行無創檢查，圖像鮮明。除2例未生育者及2例絕經后婦女宮頸管極緊，患者覺得疼痛較劇要求麻醉外，其余患者檢查均順利。硬性宮腔鏡進行無創技術檢查，置入宮腔稍困難，操作不當有子宮穿孔的可能，但本研究無一例子宮穿孔，說明只要掌握技術要領，完全可以避免該并發癥的發生。體會為：（1）要非常熟悉陰道壁、宮頸管、宮頸管內口及宮腔在鏡下的圖像，眼睛緊盯屏幕，心中清楚鏡頭的準確位置；（2）鏡頭要順著宮頸管的皺壁走行，始終沿著水流方向進入，否則易穿入宮頸管黏膜形成假道，甚至穿孔；（3）進入到宮頸管內口時，要加大水壓，利用水壓擴開宮頸內口，然后30°斜面的尖端置于宮頸內口的中央，稍用力，即可突破內口，進入宮腔；（4）突入宮腔時，注意用力的分寸，用指力進鏡，不可用臂力，鏡頭不可有向前的慣性，否則易造成宮底穿孔。操作要領為：用拇指壓住鏡體光纖連接部的上端，作為發力點，余四指頂住會陰部作為支撐點，用拇指的力量向前按壓鏡體的光纖連接部，并隨時感知阻力的變化，阻力減小時及時收力，再緩緩進鏡入宮腔。

無創宮腔鏡檢查中，患者疼痛輕，操作時間短，不適感、疲勞等明顯減少，且圖像更加清晰，提高了診斷的準確性。由于無需實施麻醉，減少了麻醉的風險，具有廣闊的應用前景。

[1]夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜[M].鄭州：河南科學技術出版社，2009：84-85.

[2]Melzack R.The McGill Pain Questionnaire： major properties and scoring methods[J].Pain， 1975，1（3）：277-299.

[3]Gertrud U， Fritz W， Alexander A， et al.Flexible versus rigid endoscopes for outpatient hysteroscopy： a prospective randomized clinical trial[J].Hum Reprod，2001，16：168-171.

[4]Carlo D， Giuseppina S， Maria E， et al.Office hysteroscopy and compliance：mini-hysteroscopy versus traditional hysteroscopy in a randomized trial[J].Hum Reprod，2003，18： 2441-2445.

Clinical application of non-invasive hysteroscopy in outpatient clinic

ZHANG Wenju HAN Yubin SHANG Huiling LI Guangyi
Department of Gynecologic and Obstetric, the First People's Hospital of Foshan in Guangdong Province,Foshan 528000,China

Objective To evaluate the clinical effect of non-invasive hysteroscopy in the outpatient clinic.Methods 155 outpatients were given diagnostic hysteroscopy in June 2011.72 cases were given non-invasive hysteroscopy， 83 cases were given routine hysteroscopy.The examination period were recorded.The comfort and pain were evaluated by McGill Pain Questionnaire.The quality of visualization of the uterine cavity was recorded using a 5-point scale （1=excellent to 5=insufficient）.Results 94.44% diagnoses by non-invasive hysteroscopy were in keeping with the diagnoses by pathology,which was 84.34% by routine hysteroscopy.There was statistically significant between the two groups(P＜0.01).The average examination period in non-invasive hysteroscopy group was significant shorter than the period in routine hysteroscopy group.Discomfort score, terror score, torture score, tiredness score and pain score was significant lower than those in routine group.4 patients feel acute pain during examination in non-invasive group and 14 cases in routine group， which is significant(P＜0.05).These patients were examined under intravenous anesthesia.Optical properties in non-invasive group were judged to be far superior to those in routine group(P＜ 0.05).Conclusion The patients feel less pain and discomfort， and needn't anesthesia during non-invasive hysteroscopy.So non-invasive hysteroscopy is worth a wide application.

Non-invasive;Hysteroscopy;Clinic

R71

A

2095-0616（2012）05-60-03

2011-11-30）