劉霞教授“調肺平肝”論治兒童多發性抽動癥經驗

陳團營，李晶，吳文先，劉霞

兒童多發性抽動癥又稱抽動-穢語綜合征，是一種慢性神經精神障礙性疾病，常常伴有注意缺陷與多動障礙、情緒障礙、品行障礙等兒童精神障礙[1]，近年來本病發病率有逐年增高的趨勢[2]，影響患兒的身心健康和生活質量。劉霞教授從事中醫兒科臨床近40年，是第六批全國老中醫藥專家學術經驗指導老師，對兒童多發性抽動癥的治療有豐富的臨床經驗，治療兒童多發性抽動癥從“風痰”立論，從肺論治，提出“調肺平肝，祛風除痰”的基本治療思路，譴方用藥依據不同的證候特點隨證加減，療效滿意。筆者有幸跟師學習，現將劉霞教授論治兒童多發性抽動癥的經驗作一簡述。

1 病因病機責之于風、痰作祟

兒童多發性抽動癥臨床多表現為慢性、不自主、反復、快速、無目的、波動性、多發性運動肌快速抽動，可以是一個部位或多部位障礙，并可伴見不自主發聲和語言障礙[3]。古代文獻對本病論述較少，依據其表現可歸于“肝風”“抽搐”“慢驚風”“瘛疭”等范疇。現代醫家對其病因病機的認識，多為“肝亢風動”“脾虛肝亢”“腎虛肝亢”“風痰上擾”等[4]。多數醫家認為本病病位在肝，與心、脾、腎等臟密切相關，肝風和痰濁是其發病過程中的重要因素[5]。對于兒童多發性抽動癥的中醫治療，以“平肝熄風”“滋水涵木”或“扶土抑木”者為多。

劉霞教授經多年臨床觀察發現，兒童多發性抽動癥的發病與感受外邪有密切關系，不少患兒伴有鼻塞痛癢，鼻流濁涕及咽喉不利，咽部紅腫，干咳，痰鳴，吭吭作響等火盛風動、痰阻氣道的癥狀，且于感受外邪后上述癥狀出現加重。因此，劉霞教授認為，認為本病的產生主要由六淫入侵，以風邪為主。外風引動內風，風動則火升，火盛則風動，風火相煽，熏蒸津液為痰，風痰鼓動，上犯清竅，流竄經絡而致。故從“風、痰”立論治療本病。

《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝。”《素問·陰陽應象大論》亦云：“風盛則動”，提示了抽動癥狀與肝風內動關系密切[6]。小兒肝常有余，肝失疏泄，肝氣郁而化火，灼津為痰。《證治匯補·痰證》又云“肺為貯痰之器”。小兒肺常不足，感受外邪，肺失宣肅，津聚為痰。因此，痰邪與肺肝功能失常相關。風與痰相互搏結，風痰走竄經絡，而致抽動。《小兒藥證直訣·肝有風甚》亦指出：“凡病或新或久，皆引肝風，風動而止于頭目，……故目連札也。”肝屬木主風，風為陽邪，易襲陽位，風痰上擾清竅，則見擠眉，眨眼等。風痰上襲鼻竅則鼻塞、聳鼻；上壅咽喉則咽癢不適、清嗓，或喉中怪聲；流竄經絡則肢體抽動不已，或見聳肩、腹肌抽動等。風邪善行而數變，故抽動的部位、程度、表現形式可有不同變化。痰可隨氣機升降，影響臟腑功能變化，抽動其臨床表現可出現時輕時重。

劉霞教授根據祖國醫學的上述理論，提出了兒童多發性抽動癥的本源在于肝，其病發于肺的學術思想。小兒由于臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足，易受外邪侵襲，而且肺臟受邪后又易于傳變，引起其他臟腑的病變。兒童多發性抽動癥發病之本雖在于肝，然與肺密切相關。肝屬木，肝主風，病則易動風，肝風易化火，木火刑金，則出現金鳴異常及其他肺系證候。肺屬金，為清凈之府，最易受外邪侵犯，風邪犯肺，引動內風則易加重病情。肺金肅降失常，肝風不易平息，若反復受邪則更難調治。因此，本病多伴有肺系的癥狀，并且常由感受外邪誘發或加重[7]，因此，劉霞教授認為本病的病因病機責之于風痰作祟，與肝肺相關，要去除“風痰”之邪，除平肝外，亦應重視調肺臟。

2 譴方用藥，從肺論治，調肺平肝

劉霞教授依據多年的臨床體會，針對兒童多發性抽動癥的病因病機特點，提出了本病在治療方面應從風、痰入手，從肺論治，以調肺平肝，祛風除痰為基本治療原則。總結多年臨床經驗，創制治療兒童多發性抽動癥的基本方，臨床運用收到了滿意的治療效果。基本方組成：辛夷、蟬蛻、蘆根、大青葉、冬凌草、木瓜、半夏、伸筋草、鉤藤、全蝎。風藥辛散，善走竄，走而不守[8]，方中辛夷、蟬蛻散風通鼻竅；蘆根、大青葉、冬凌草清肺胃熱，解毒利咽，以控喉肌發聲抽動；內風源于肝，肝陽可化風，調肺疏風的同時需疏肝平肝，謹防肝氣郁而化熱、風火相煽[9]，故用鉤藤、全蝎平肝熄風以制動；半夏性味辛溫，為治各種痰癥要藥，祛痰化痰力佳；配伍木瓜、伸筋草舒筋活絡。諸藥配伍，共湊調肺平肝，祛風除痰之功。

因“風性善行而數變”，痰氣也易聚易散，臨證授譴方用藥，需依據患兒的不同證候特點，隨癥加減。痰熱盛加青礞石、黃芩、天竺黃、鮮竹瀝豁痰清熱；眨眼加黃連、菊花、青葙子清肝明目；抽鼻明顯加蒼耳子、絲瓜藤；清嗓頻繁加僵蠶、木蝴蝶清咽利喉。腹肌抽動加芍藥、甘草酸甘柔筋；“頑疾怪癥，多由痰作祟”，注意力不集中，重復語言，重復動作加丹參、菖蒲、遠志、郁金豁痰開竅；脾氣急躁加梔子、磁石、珍珠母清心寧神；搖頭者加天麻、鉤藤疏肝熄風。劉霞教授認為本病來漸去緩，貴在守法守方，遵“效不更方”的原則，堅持治療。調肺平肝，祛風除痰，痰消風祛，則筋脈潤，臟氣平，病可緩解。

3 生活的調理在治療上占有重要地位

劉霞教授認為，由于本病的發作與外感、精神、飲食因素密切相關，因此治療中的生活調理十分重要，提出“三分藥治，七分調理。”由于本病治療周期長，療效體現較慢，且中藥口感差，家長常難堅持煎藥，依從性容易下降。可選擇孩子容易接受的劑型，比如選用中藥免煎顆粒以增加依從性，或配合耳穴壓豆等中醫外治方法[10]，也是保證和提高療效的關鍵。

在生活調護方面，對于患兒應注意以下三個方面：(1)預防感冒。需適當運動，提高機體免疫力；及時增減衣服，避免著涼；流感流行期間，不到或少到公共場所。(2)避免勞累過度及精神刺激。早睡早起，避免勞累，注意休息，保證睡眠時間；保持心情舒暢，避免情緒波動；少看電視，不玩游戲機，不看恐怖影視劇；和同學和善相處，不打架斗毆。(3)忌食煎炸類、肥甘厚味、海鮮發物、生冷及具有興奮性作用的食品。

《素問·生氣通天論》云：“故風者，百病之始也”，《素問·陰陽應象大論》云：“風勝則動”，故生活調護重在預防呼吸道感染，力求祛除發病之誘因。

4 典型案例

患兒男，14歲，2018年3月9日初診。患者半年前出現頻繁眨眼，搖頭聳肩，縮鼻張口，喉中有時吭吭作響。在當地某醫院診為多發性抽動癥，予以泰必利及氟哌定醇治療，癥狀曾一度緩解，但藥物減量后癥狀加重。間或至其他醫院行中醫治療，癥狀時輕時重。平時易感冒，感冒后亦加重。頭顱CT、腦電圖無異常發現。于劉霞教授處尋求中醫治療。刻下癥見：頻繁眨眼，抽鼻，搖頭聳肩，自覺咽中不適，時作吭聲，咯痰不爽，咽紅，舌邊尖略紅，苔薄黃，脈浮弦。證屬風熱犯肺擾脾，引動肝風，風痰鼓動。治宜調肺平肝，祛風除痰。處方：辛夷、菊花、木瓜各10 g，蒼耳子、半夏各6 g，蘆根、伸筋草各30 g，大青葉、冬凌草、鉤藤各15 g，黃連、全蝎各3 g，蟬蛻5 g。14付，每日1付，水煎2次，分3次服。

2018年4月6日二診。患兒服14付后，癥狀有所減輕，自行當地取藥7付繼續服用。現眨眼、發吭、抽鼻、聳肩癥狀較前明顯減少，搖頭無明顯減輕，時有重復語言，咽紅，舌質紅，苔薄白，脈浮。調整處方：前方加丹參15 g，菖蒲、郁金、葛根各10 g，天麻5 g。14付，用法同前。

2018年4月23日三診。患兒服藥癥狀明顯減輕，唯感冒或激動后尚有發作。守上方治療，囑飲食宜以清淡為主，治療3個月后癥狀完全消失。鞏固治療2個月后停藥。1年后，患兒因感冒，發熱，咳嗽就診時，訴病情穩定，雖感冒未再發作。患兒病情好轉，囑其注意生活調理。

按語：患兒稟賦不足，腠理疏松，易受外邪侵擾，加之飲食不節，喜食肥甘厚味，損傷脾胃，釀濕生痰，而致痰郁化熱生風，風痰擾動，引起抽動。劉霞教授在經驗方基礎上進行加減治療，方中辛夷、蟬蛻、蒼耳子散風通鼻，風散則抽鼻止；配伍半夏以祛痰；蘆根、大青葉、冬凌草清熱解毒利咽，以控喉肌發聲抽動；鉤藤、全蝎平肝熄風以制動；木瓜、伸筋草舒經活絡；黃連、菊花清肝明目。全方調肺平肝，祛風除痰，使痰消風祛，臟氣平和，病癥緩解。二診患兒仍有搖頭、重復語言，證明風痰仍在，故加菖蒲以豁痰開竅，天麻以息風止痙。久病多瘀，加郁金、丹參、葛根化瘀活絡，寓“治風先治血，血行風自滅”之意。本病病情復雜多變，治療周期因人而異，病情易波動反復，需要患兒及其家長配合治療，并且注意生活調護。

5 討論

兒童多發性抽動癥的發病與“風”“痰”相關，其病位以肝為主，涉及他臟。風、痰病理因素的形成與肺肝功能失常密切相關，基于此劉霞教授提出其本在肝，病發于肺，采用調肺平肝，祛風除痰之法治療本病。兒童多發性抽動癥發病早期多屬實證，以風痰擾動證居多[11]；病情遷延或反復不愈，后期可能傷及肝陰和腎陰，有關虛證的轉變有待于進一步探討。

此外，外感既是病因，又是病情加重和反復的重要因素，故劉霞教授非常重視預防感染，通過藥物調理和生活護理等提高患兒的免疫力。加強生活調護，調理飲食、調攝情志，指導家長教育方式，減輕孩子心理壓力，有利于提高臨床療效。