時(shí)毓民論治小兒慢性咽炎經(jīng)驗(yàn)

孫艷艷，汪永紅，孫雯，時(shí)毓民

慢性咽炎是小兒常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病之一，以咽部黏膜、黏膜下、淋巴組織彌漫性炎癥病癥為病理變化，以咽喉干癢、聲音嘶啞、喉間痰多、咽痛以及喉部異物感等為臨床主要表現(xiàn)的慢性病變[1]，具有病程時(shí)間長(zhǎng)、遷延不愈的特點(diǎn)，多繼發(fā)于鼻炎、咽炎、上呼吸道感染等呼吸道感染性疾病，除此之外，小兒慢性咽炎還與生活習(xí)慣如經(jīng)常挖鼻孔，睡前不刷牙、反復(fù)進(jìn)食較多冷飲、過(guò)敏體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)不良、勞累多語(yǔ)等以及空氣污染等有關(guān)[2]。

在中醫(yī)理論中，慢性咽炎屬于“喉痹”范疇，臨床上以虛火喉痹多見(jiàn)，多因?yàn)榧毙院肀苑磸?fù)發(fā)作，以致臟腑失調(diào)，虛火上炎所致[3-4]。目前西醫(yī)臨床上大多采用抗感染、藥物霧化吸入局部治療等，但效果不理想，且容易反復(fù)[5]。時(shí)毓民教授是全國(guó)第二屆、第六屆名老中醫(yī)研究班指導(dǎo)老師，滬上名中醫(yī)，從醫(yī)五十余載，擅治小兒常見(jiàn)病和疑難病，筆者跟隨時(shí)教授臨證，時(shí)教授采用傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療小兒慢性咽炎療效顯著，不容易反復(fù)，他認(rèn)為小兒慢性喉痹辨證上雖以虛證為主，但也有實(shí)證，以虛實(shí)夾雜最常見(jiàn)，治療上無(wú)論從臟腑虛實(shí)論治，還是從陰陽(yáng)氣血論治，都應(yīng)以標(biāo)本兼顧，扶正祛邪為主要治則，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 小兒慢喉痹與肺、脾、腎失調(diào)有關(guān)

關(guān)于喉痹形成的病因、病位的論述最早見(jiàn)于內(nèi)經(jīng)，《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》:“一陰一陽(yáng)結(jié)，謂之喉痹”，“喉咽干燥，病在土脾”，首先指出喉痹形成是陰陽(yáng)失調(diào)以及脾臟功能失調(diào)有關(guān)系。《諸病源候論·卷之三十》中所言“咽喉者，脾胃之候也”；《普濟(jì)方卷·二十六·咽喉口》中有云“夫咽喉者，生于肺胃之氣也……主通氣水谷，胃氣道路，故為胃之系。”時(shí)教授認(rèn)為咽為肺之門戶，與外界直通，易感受外來(lái)邪氣，咽喉上連接曰腔，在下連接肺胃，又是五臟六腑經(jīng)脈循行之要沖，通過(guò)經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，小兒肺常不足，脾、腎常虛，因此慢性咽炎發(fā)病除了外邪侵襲之外，主要與肺、脾、腎臟功能失調(diào)密切相關(guān)，治療上治本在于治療肺脾腎三臟。

2 治療上注意辨證，注重伴隨癥狀

慢性咽炎的常見(jiàn)病因病機(jī)如陰血虧虛、氣血不足、痰濁凝結(jié)，時(shí)教授認(rèn)為在辨識(shí)時(shí)仍應(yīng)根據(jù)其主要病機(jī)進(jìn)行辨證論治處理，如以口咽干燥明顯者，多存在陰虛證或郁熱證較明顯，乃陰虛津虧或郁熱傷津，咽失潤(rùn)養(yǎng)所致，陰虛為主者以六味地黃丸為主加減，若肺胃?jìng)颍I陰虧虛，陰液不能上潤(rùn)咽喉而致者，選用沙參麥冬湯為主方滋養(yǎng)陰液；若肺腎陰虛不能制火，虛火上炎而成，則用知柏地黃丸加減以滋陰兼瀉火；如屬氣陰兩傷，酌選太子參、玄參、生地、麥冬、石斛等益氣兼養(yǎng)陰生津；如屬郁熱內(nèi)蘊(yùn)，加黃芩、銀花、麥冬、蘆根、胖大海、蒲公英、黃芩、射干之類解表兼清熱，對(duì)慢性咽炎辨證施治需要療程較長(zhǎng)，臨證切不可操之過(guò)急，因久病多虛，易病情反復(fù)，須時(shí)時(shí)兼顧正氣，平調(diào)陰陽(yáng)，防止病情反復(fù)。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：補(bǔ)益類中藥具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力及促進(jìn)激素分泌或類激素樣作用，可作用于免疫系統(tǒng)多個(gè)環(huán)節(jié)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[6]。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)“不通則痛”的理論，對(duì)慢性咽炎咽喉疼痛伴便秘明顯者的患兒，時(shí)教授認(rèn)為應(yīng)當(dāng)心由于脾胃氣機(jī)升降，胃腸以通為順，若燥屎滯留腸間，以致濁氣上逆于咽喉而發(fā)病，此時(shí)治療上應(yīng)同時(shí)兼顧通胃腸，并且治療時(shí)，應(yīng)注意辨證，靈活善用，如大便干燥成顆粒樣，應(yīng)加當(dāng)歸、麥冬、生地，可通便而不傷陰；若小兒便秘且熱象明顯，可加麻仁、大黃、瓜蔞，清熱通便，若便秘，但大便軟，考慮存在氣滯便秘的問(wèn)題，加木香、枳殼等行氣通便；對(duì)于寒性便秘，加肉蓯蓉、牛膝等。

3 活用活血化瘀法

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“久病入絡(luò)”，《素問(wèn)·痹論》謂：“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)失疏，故不通” 《普濟(jì)方》中：“人之一身，不離乎氣血，凡病經(jīng)多日，療法不痊，須當(dāng)為之調(diào)血……用藥川芎、莪術(shù)、桃仁、靈脂、生地黃、北大黃為要……，以此先利其諸淤。”時(shí)教授認(rèn)為慢性咽炎其病程纏綿，無(wú)論證為陰虛陽(yáng)虛，屬寒屬熱，病久都會(huì)影響到咽喉部氣血運(yùn)行成瘀，而檢視咽喉，若見(jiàn)喉底暗紅，絡(luò)脈積血增粗，有濾泡，則為血瘀證，因此咽痛癥狀明顯者，除了虛火上炎，應(yīng)當(dāng)心病程日久，氣血運(yùn)行不利導(dǎo)致氣滯血瘀，不通則痛，此時(shí)應(yīng)注意加用行氣活血藥物，并且時(shí)教授經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐結(jié)合現(xiàn)代研究方法認(rèn)為活血化瘀法的具有以下作用：改善血液循環(huán)、防治血栓形成、調(diào)節(jié)代謝，促進(jìn)組織修復(fù)、抗炎作用以及調(diào)節(jié)免疫功能等[7-8]。

4 典型病案分析

患兒男，5歲，2016年3月7日初診，因“咽干痛1年”就診。患兒1年前起咽干伴有輕度咽痛反復(fù)發(fā)作1年余，曾用抗生素治療，效果不佳，現(xiàn)患兒咽部干痛，無(wú)流涕，胃納差，大便基本正常。既往史：無(wú)。查體：神清，精神佳，咽輕度充血，可見(jiàn)濾泡，山根青筋，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)滑。輔助檢查：無(wú)，西醫(yī)診斷：慢性咽炎，中醫(yī)診斷：慢喉痹(脾胃陰虛，虛火上炎)，治則：養(yǎng)陰瀉火、健脾和胃，生津利咽。方藥：黃芪、山楂、北沙參、黃芩、玄參各9 g，茯苓、谷芽、麥芽、蘆根、紅棗各12 g，桔梗3 g，丹參、甘草各6 g，共14劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次口服。

2016年3月22日二診：咽干痛減輕，食欲好轉(zhuǎn)，查體可見(jiàn)咽略紅。上方去健胃消食藥物，加清熱養(yǎng)陰利咽的藥物繼續(xù)治療。方藥：銀花、開(kāi)金鎖、麥冬、赤芍、丹皮、北沙參、蟬衣、黃芪、太子參各9 g，蒲公英、胖大海、桔梗各6 g，蘆根、紅棗各12 g，甘草5 g，共14劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次口服。

2016年4月5日三診：咽干痛減輕，查體咽充血好轉(zhuǎn)，繼用前方加減，治療5個(gè)月痊愈。

按：患兒以“咽干痛”就診，西醫(yī)診斷為慢性咽炎，中醫(yī)診斷為“慢喉痹”，根據(jù)其證候辨為脾胃陰虛，燥熱內(nèi)蘊(yùn)，灼津傷陰，陰火上灼，咽部脈絡(luò)受傷，加之慢性咽炎病程纏綿，“久病入絡(luò)”，影響咽喉部氣血運(yùn)行，故可見(jiàn)咽喉暗紅，且有濾泡，因此在時(shí)教授用藥上別具匠心，治療上除了養(yǎng)陰清熱之品外，還佐以丹參、赤芍、牡丹皮等活血祛瘀通絡(luò)之品，以流通氣血，達(dá)到消腫止痛之效，并且該患兒病程較長(zhǎng)，所以時(shí)教授強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)切不可操之過(guò)急，久病多虛，虛者病情易反復(fù)，故治療時(shí)尚需兼顧正氣，益氣養(yǎng)血，平調(diào)陰陽(yáng)，加入黨參、太子參補(bǔ)氣健脾，提高機(jī)體抵抗力，防治病情反復(fù)，以收全功。

5 討論

小兒慢性咽炎與其體質(zhì)的特殊性：抵抗力差，易反復(fù)上呼吸道感染，依從性差，治療不徹底等有關(guān)，也與反復(fù)慢性鼻炎、鼻竇炎等上呼吸道綜合征以及過(guò)敏因素、空氣污染、口腔衛(wèi)生習(xí)慣等關(guān)系，具有病程長(zhǎng)、病情反復(fù)等特點(diǎn)，對(duì)兒童的生活和生長(zhǎng)發(fā)育帶來(lái)不良的影響。

慢性咽炎屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“喉痹”的范疇，時(shí)教授從事中西醫(yī)結(jié)合兒科診療事業(yè)多年，采用中西醫(yī)結(jié)合治療兒童常見(jiàn)病有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為慢性咽炎的發(fā)病機(jī)制多與氣血陰陽(yáng)虧虛、臟腑功能失調(diào)，火、熱、痰、瘀、虛有關(guān)，小兒肺、脾、腎常虛，容易感受外邪，咽部位肺之門口，容易首當(dāng)其沖，且小兒感外邪之后易寒、易熱，病程久了影響氣血運(yùn)行，而出現(xiàn)痰、瘀等病理產(chǎn)物，多病程較長(zhǎng)，結(jié)合兒童的先天體質(zhì)特點(diǎn)，病機(jī)辨證比較復(fù)雜，辨證上需辨清虛實(shí)、寒熱以及病位，治療以扶正驅(qū)邪為主，扶正重在調(diào)理肺脾腎功能，同時(shí)注意有無(wú)淤血、痰濕等常見(jiàn)并發(fā)病理產(chǎn)物。單純西醫(yī)西藥治療小兒慢性咽炎方法局限，療效欠佳，并且抗生素長(zhǎng)期使用能夠破壞咽部的微環(huán)境，導(dǎo)致微生態(tài)平衡被打破，反而影響機(jī)體抵抗力，而中醫(yī)藥在抗病毒抗菌抗炎方面擁有一定的優(yōu)勢(shì)，而不存在導(dǎo)致咽部微生態(tài)平衡被打破的風(fēng)險(xiǎn)，且中藥能夠輔助人體正氣，改善人的免疫力和咽部微循環(huán)等，預(yù)防遷延不愈及復(fù)發(fā)。