慢性疾病患者對疾病進展恐懼的研究現況

李希 袁晶

慢性非傳染性疾病（non-communicable chronic diseases,NCD）又稱慢性病，是由多種因素（例如遺傳、生理、環境和行為）綜合作用所導致的疾病，且慢性病每年導致4100萬人死亡（占全球死亡人數的71%）[1]。因此，慢性病被認為是全球死亡和殘疾的主要原因，并被認為是21世紀的主要衛生挑戰之一。有研究表明，慢性病患者擔憂的問題之一就是疾病會不斷發展。恐懼疾病進展(fear of progression，FOP) 是患有慢性疾病、可能危及生命或致殘性疾病的患者做出的一種正常反應，Herschbach 等[2]認為FOP對其他慢性疾病（如多發性硬化癥、黏膜炎、腦梗塞和心血管疾病等）具有重要臨床意義。有研究[3-4]發現，在癌癥幸存者中，30%～70%的患者存在中到高水平的FOP。短暫、適度的恐懼能夠鼓勵患者采取積極健康的行為，但持續、過度恐懼會使人處于極度衰弱的狀態、損害日常功能，降低生活質量[5]， 對醫療資源的利用也會產生負面影響[6]，且具有高水平的FOP癌癥患者更容易焦慮、抑郁，遭受情緒困擾，未滿足的支持性護理需求更高[7]。 FOP已經被確認為是造成慢性病患者及其配偶痛苦的相關因素[8-10]。因此，醫護人員應重視患者對疾病進展的恐懼。本文對國內外有關慢性病患者恐懼疾病進展的概念、評估工具、影響因素及干預方法的研究進展進行綜述，旨在為我國慢性病患者對疾病進展的恐懼的臨床研究提供借鑒。

1 恐懼疾病進展概念的提出

在1997年，Lee-Jones及其同伴[11]引入了Leventhal[12]的自我調節模型，并且將對疾病復發的恐懼（fear of recurrence ，FOR)解釋為是癌癥患者對于診斷和治療所做出的一種情感反應，被認為是對疾病相關問題的真實的感知和理解，而這種感知和理解會受到對疾病及其后果的潛在的認知概念或表現形式的影響。他們會導致不同范圍情緒反應[11,13]，包括對未來的恐懼。通過文獻回顧發現部分研究涉及癌癥復發恐懼（fear of cancer recurrence，FCR) 這個概念，并在文章中以FCR進行表述，FCR被定義為對疾病在同一器官或身體不同部位復發或進展的恐懼[14]，它主要包括對癌癥擴散的思考，對藥物治療及其副作用以及對下一步檢查的擔憂。FCR主要用于緩解期癌癥患者。隨著研究進一步的發展，人們發現不僅癌癥患者會恐懼疾病進展，慢性病患者也會對疾病進展產生恐懼感，為開發一個標準的評估工具，引入了恐懼疾病進展這一概念，可適用于非惡性慢性疾病。其最早由Dankert[15]在2003年提出，是指[16]患者對疾病進展的恐懼所產生的生物、心理、社會的后果或者恐懼疾病會再次復發。顯而易見，FOR、FCR與FOP這3個概念在本質上是相同的。因此，在闡述時三者可視為同一概念。與涉及非理性焦慮的焦慮癥不同，FOP是對真正威脅做出的的合理和適當的疾病相關反應，由疾病本身及其治療引起的[17-18]。此外，研究表明[19-20]，根據《精神障礙統計手冊：第四版》（diagnostic and statistical manual of mental disorders:fourth edition ,DSM-IV），癌癥患者的FOP不容易被焦慮障礙標準所涵蓋，因此FOP似乎是一種獨特的現象。

2 恐懼疾病進展的評估工具的研究

2.1 恐懼疾病進展量表

恐懼疾病進展量表（FOP-Q）是多維的自我評定量表，由Herschbach等[2]經過訪談、構建子量表和信效度檢驗3個階段于2005年編制而成，納入的研究對象包括癌癥患者、風濕性疾病患者和糖尿病患者。該量表共43個條目，包含5個維度即情感反應、伙伴/家庭關系、職業、自主感喪失、應對焦慮。量表采用Likert 5級評分法，1分表示“從不”，5分表示“總是”，量表分數越高，表示患者對該疾病進展的恐懼程度越高。研究顯示該量表的Cronbach’s α>0.7，重測信度系數為0.77～0.94。且該研究表明FOP-Q量表的心理測量學測試結果可靠性方面良好，該量表被證明與傳統的焦慮測評量表（HADS、SCL-90）具有中度相關，表明該量表具有較好的聚合效度，同時其也被證明適合于在患者亞組內根據疾病的嚴重程度進行鑒別，表明該量表具有較好的區分效度。其可用于在臨床環境中評估慢性疾病患者的FOP或用于研究目的。Shim等[21]在2010年將FOP-Q量表翻譯成韓語版并應用于首爾國立大學醫院的綜合癌癥中心納入的200名癌癥患者，最后112名患者的問卷數據納入最終分析，結果表明FOP-Q量表具有臨床應用價值。

2.2 恐懼疾病進展簡化量表

恐懼疾病進展簡化量表（FOP-Q-SF）是Mehnert等[22]在FOP-Q量表基礎上進行修訂的單維度量表，共12個條目，生理健康和社會家庭2個維度。采用1分（從不）至5分（總是）的Likert 5級評分方式，總分12～ 60分，分值越高，對疾病進展恐懼的程度也越高。研究顯示該量表Cronbach’s α系數為0.87，與FOP-Q量表具有高度相關性(r=0.92)。Kwakkenbos 等[23]于2008—2010年在荷蘭的圣馬丁醫院和拉德堡德奈梅亨大學的醫學中心選取了215例系統性硬化癥患者，結果測得Cronbach’s α系數為0.86。吳奇云[24]將其進行漢化，并測得漢化后FOP—Q-SF總量表的Cronbach’s α系數為0.886，認為可以作為國內原發性肝癌患者的恐懼疾病進展的心理測評工具。

2.3 配偶恐懼疾病進展簡化量表

隨著研究的不斷深入與發展，Zimmermann 等[10]發現FOP 不僅會對慢性病患者有著深遠的影響，而且對他們的配偶也有影響，故基于德國版本的FOP-Q-SF而研制開發出用來測評配偶的FOP問卷（FOP-Q-SF/P）。該問卷納入了227例慢性病患者（乳腺癌、前列腺癌和糖尿病）的伴侶作為研究對象，同樣采用1分（從不）至5分（總是）的Likert 5級自評方式，總分為12～60分，分值越高表示配偶對患者疾病進展的恐懼程度越高，結果顯示Cronbach’s α 系數為0.88。FoP-Q-SF/P的分值與焦慮、抑郁以及創傷后壓力指數呈現中高度相關，這與先前Mehnert等[22]的研究結果一致。且該研究顯示癌癥患者配偶的FOP水平明顯高于糖尿患者的配偶。我國吳奇云[24]對該表進行漢化，研究結果顯示中文版的FOP-Q-SF/P的Cronbach’s α系數為0.834。

2.4 父母恐懼疾病進展簡化量表

Schepper等[25]基于FOP-Q-SF量表，對其中的條目進行調整構建了父母恐懼疾病進展簡化量表（FOP-Q-SF/PR），測得該量表Cronbach’s α系數為0.9，且通過對76位癌癥患兒父母的研究結果顯示患兒父母的FOP水平與患兒目前的健康狀況、疾病確診的時間、父母應對疾病相關恐懼的能力以及父母的生活質量水平密切相關，認為FOP-Q-SF/PR為評估疾病相關恐懼提供了一個可行和敏感的工具，臨床工作者對個人的評估可以為癌癥患兒的父母提供對特定問題領域的觀察。Astrid等[26]在調查162名囊性纖維化患兒父母的FOP水平的基礎上，測得Cronbach’s α 系數為0.91，且研究顯示父母的FOP水平與父母的焦慮抑郁水平呈正相關，與生活質量水平呈負相關。Clever等[27]通過對癌癥患兒的父母的FOP水平的研究，檢驗出該量表的內部一致性良好（Cronbach’s α系數=0.89），且研究結果發現癌癥患兒父母的FOP水平與患兒父母的焦慮、抑郁、生活質量和創傷后應激水平呈中高度相關，證實該量表具有良好的信效度，是一種可行的篩查工具，適用于癌癥患兒父母的FOP水平的評估。

2.5 兒童/青少年恐懼疾病進展簡化量表

Tohanne Katrin等[28]基于FOP-Q-SF量表構建了兒童/青少年恐懼疾病進展簡化量表（FOP-Q-SF/C），檢驗出該量表的Cronbach’s α 系數為0.86，并揭示了患兒的FOP水平與生活質量、抑郁、恐懼和應對滿意度水平具有中高度相關，認為FOP-QSF/C可用于研究兒童癌癥患者的FOP水平。

3 慢性病患者恐懼疾病進展影響因素的研究

3.1 人口因素

通過文獻回顧發現恐懼疾病進展的影響因素有年齡、就業狀況、性別、婚姻狀況、文化程度、照顧者等，但不同的文獻其研究結果之間存在差異。Yang yuan等[29]的研究表明年齡、工作、婚姻狀況為影響患者FOP水平的因素，該研究結果顯示：

（1）年齡越小的患者的FOP水平越高：這與Sarah Maria Halbach等[30]的研究結果一致，原因可能是年輕人會認為他們所患的疾病有更多不可預測性[31]，從而會讓他們遭受到更多的心理困擾。

（2）失業患者也同樣具有較高的FOP水平：可能是因為失業患者與那些有固定收入的患者相比他們要承受更重的經濟壓力[32]。

（3）未婚者對疾病的恐懼程度高于已婚者或曾有過婚姻史的患者：Dinkel等[33]對129例癌癥患者和116例慢性關節炎患者的研究表明，文化程度是干預的長期效果的預測因素，文化程度低的患者可能需要額外的關注才能從短暫的群體治療當中獲得長期的益處。但Tobias等[14]的多元回歸模型發現，女性、在職是預測因子。而Thiele等[34]通過對59例急性白血病患者的研究表明年齡、性別、婚姻狀況、文化程度與FOP水平無關。Goebel等[7]通過對42例原發性腦腫瘤患者的研究調查同樣也發現年齡、性別、文化程度、就業狀況、婚姻狀況等社會人口因素與FOP無關。Waldenburger等[35]和Muldbücker等[36]的研究表明患者的FOP水平與照顧者的FOP水平之間具有相關性。導致矛盾的原因可能是因為樣本差異或東西方文化的差異。

3.2 疾病相關因素

Herschbach等[37]對174例慢性關節炎住院患者和174例癌癥住院患者的研究表明慢性關節炎患者的FOP水平高于癌癥患者。Yang yuan等[29]研究表明曾有過重病既往史或家族癌癥史的患者可能會有更高的FOP水平。有研究顯示有多種并發癥的患者、處于癌癥III期和IV期的患者的FOP水平更高[30]。Custers等[38]通過對76例基因突變患者的橫斷面研究顯示具有中度或重度臨床癥狀的患者比輕度臨床癥狀的患者更容易恐懼疾病進展。

3.3 心理因素

Hanprasertpong等[39]對在2006—2016年招募的669名宮頸癌患者的調查問卷分析顯示，患者的焦慮和生活質量是FOP的獨立預測因子，FOP水平與生活質量呈負相關，即宮頸癌患者生活質量越低其FOP水平越高，FOP與焦慮正相關表明較高水平的焦慮與更高的FOP水平有關。Waldenburger等[35]通過對21例裝有心臟起搏器的男性患者及其配偶的研究發現，患者的FOP水平與與抑郁成正相關。與JoseéAE Custers等[38]的研究結果一致。Yang Yuan等[29]對636例癌癥患者的研究模型顯示患者的精神壓力與FOP顯著相關。大量研究證明應激事件容易誘發癌癥患者的焦慮、抑郁和對疾病進展的恐懼[40-42]，Thewes等[42]研究了八個生活領域和FOP的關系，并揭示了應激事件是唯一與患者的高恐懼感有關的影響因素。此外一項臨床試驗[43]發現正念減壓法（MBSR）有助于降低FOP水平，這也間接地證明了壓力與患者恐懼感之間的聯系。處于高壓力狀態下的患者會產生更多的恐懼感[44]，可能是因為應激事件會耗盡他們的心力從而導致沒有精力去應對恐懼。在面對危及生命的疾病時，性格也是影響FOP水平的獨立因素。有研究指出患者的FOP水平與樂觀程度成負相關，Carve等[45-46]發現，與悲觀主義者相比，樂觀主義者有更好的適應能力和幸福感。原因可能是樂觀的患者能更好地應對困難，因此會減少對疾病的擔憂和恐懼的產生。研究人員還發現，焦慮的癌癥患者花費更多的時間思考癌癥的產生和復發風險，所以他們的心理調整能力較差。因此，上述各項研究提示心理因素與FOP密切相關，提示醫護人員可以為患者提供適當和個性化的心理干預措施。

3.4 其他因素

慢性病患者對疾病的恐懼程度受到社會支持[34]、身體功能[34]、軀體癥狀、感知壓力、健康素養、治療延遲/中斷、治療過程中產生的副作用等相關因素的影響。Haack等[47]通過對170例曾有前列腺癌病史的患者發放問卷調查，結果顯示FOP水平與健康素養有關。這與江麗玲等[48]的研究結果一致。Haack等[47]的研究還表明就健康素養而言，處理健康問題的知識和溝通能力越強FOP水平越低。知識可以增強男性在應對更為困難的健康問題時的自我效能感，從而可以減少對疾病病程的擔憂；與醫師加強溝通能夠幫助男性了解到疾病的進展，使其認識到在必要時才會實行根治性治療，因此能夠減少恐懼感。有研究表明[49]治療延遲或治療中斷的擔憂都會導致FOP水平的升高。Hefner等[50]發現在治療腫瘤的過程當中所產生的的副作用與較高的FOP水平相關。2013-2014年，Sarah Maria Halbach等[30]通過對德國的65歲以上的的老年女性乳腺癌患者的研究發現，在控制社會人口學因素、臨床因素和心理社會特征因素后，回歸分析結果仍然顯示，健康素養水平較低的患者的FOP得分顯著增加。

4 慢性病患者恐懼疾病開展的干預研究

有德國學者[51]采取基于認知行為治療理論的團體治療方案對門診癌癥患者進行干預，共6次課程，每次課程90 min，結果顯示經干預后的患者FOP值顯著下降，表明基于認知行為治療理論的團體治療方案是可行的。Herschbach等[52]將174例癌癥患者隨機分為認知行為治療組和支持性經驗團體治療組以及對照組，研究結果表明這兩組的FOP水平與對照組相比在短期內能得到有效改善。支持性經驗團體治療是以患者為中心、非指令性的、以主題中心互動規則為導向的一種干預方法。其中重要的治療因素為情感體驗和社會支持。談論的主題由患者進行選擇并基于患者的個人經歷而展開的。談論的主題主要包括應對疾病和疾病模型，人生的意義、信念和目標，伙伴關系和社會環境，自主性，個人能力、工作、生活方式，在日常生活中的獨立性，社交能力和自信。認知行為治療側重于延緩因疾病所產生的恐懼感的進展，并且它是以認知行為療法為基礎所建立起來的。概念具有指導性且主題已經預先確定，患者首先要學會識別自己的恐懼和這些恐懼是如何在他們日常生活中表現出來的。其次患者獲得應對策略和學會如何去抵御他們的恐懼。Herschbach等[37]的研究中，癌癥患者和慢性關節炎患者隨機接受認知行為治療或支持性經驗團體治療，結果顯示兩種治療方法均能有效降低癌癥患者的FOP水平，但對慢性關節炎患者的FOP水平幾乎沒有影響，而且兩種干預方法在減少次要結局指標（焦慮和抑郁、生活質量、生活滿意度）方面沒有什么區別，提示簡短的群體干預能夠有針對性地降低功能失調性疾病的FOP水平，且降低FOP水平的心理治療干預應側重應用于具有特定疾病特征的疾病當中。國內李錚[53]和代紅偉等[54]的研究同樣表明認知行為干預可以減輕腫瘤患者的疾病恐懼感。Reb等[55]通過2例晚期婦科癌癥患者的FOP水平的案例研究，描述了由護士主導的每日干預措施的組成部分，包括綜合心理社會評估、基于價值觀的目標設定練習、對擔憂的管理技能、挑戰關于擔憂的無用信念、調整威脅監控行為、對患者進行后續指導和健康生活方式行為的教育、制定復發預防計劃。結果顯示，兩例患者的FOP水平有一定的下降，且自我感覺注意力更加集中，能更好地應對擔憂且不知所措感減少。弓儒芳等[56]對63例口腔癌復發患者實施接納承諾療法干預方案，研究結果表明接納承諾療法干預方案有利于促進患者接納和積極應對復發恐懼情緒，從而達到降低恐懼水平。研究[57]表明，中醫中的背部穴位按摩聯合五行音樂療法在一定程度上能夠降低患者恐懼疾病進展水平。

5 小結

目前，越來越多的研究者和臨床專家已經意識到關注患者恐懼疾病進展的必要性，最近幾年，對恐懼疾病進展的研究明顯增多，評估工具也相繼開發出來，部分研究也揭示了與恐懼疾病進展的相關因素、預測因子，制定出部分的心理干預措施，但對于慢性病患者恐懼疾病進展的研究也存在以下問題：①研究人群多集中于癌癥患者，對于其他常見的慢性病如心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統疾病等的研究鮮少報道。②國內外關于患者應對FOP的能力尚未詳細描述和探討其緩解機制。③評估工具也多以國外的量表漢化而成。因此，建議研究者在今后的研究中，可擴大研究人群，可深化對FOP的研究，探索其緩解機制，可基于我國國情編制符合慢性疾病患者恐懼疾病進展的評估工具。