基于少陽主樞探討惡性淋巴瘤

范婷婷 于天啟 吳青梅

惡性淋巴瘤是指發生在淋巴結和(或)結外多個部位淋巴組織免疫細胞的一種惡性增殖性腫瘤，本病首發癥狀常常為無痛性頸部或鎖骨上進行性淋巴結腫大，可伴有不明原因的持續或周期性發熱、疲乏、盜汗、瘙癢、消瘦等全身癥狀。現代醫學治療上多采用化療、放療、靶向、生物免疫、造血干細胞移植及手術等多種綜合方案治療，但部分患者治療結束后仍難以避免復發和轉移，且綜合治療后遺留的臟器功能異常損傷、微小殘留癌細胞、失眠焦慮及飲食失調等問題一直困擾臨床。近年來隨著研究的逐漸深入，運用中醫藥治療惡性淋巴瘤在緩解臨床癥狀及毒副反應等方面的優勢不斷顯現。但惡性淋巴瘤的中醫病因病機目前尚未有廣泛共識，而中醫辨證體系繁多，雖強調淋巴瘤本虛標實的基本病機，但運用多種辨證體系結合論治難免顧此失彼，治療效果欠佳，故推動中醫藥在惡性淋巴瘤辨證論治方面的研究刻不容緩。本文試從“少陽主樞”理論入手，探討惡性淋巴瘤的發病機理和臨床治法，為本病臨床治療提供新的思路。

1 少陽樞機不利是惡性淋巴瘤的基本病機

各醫家對惡性淋巴瘤的病因病機認識不盡相同，但多數學者都認為惡性淋巴瘤是發生于五臟六腑、四肢百骸的一類惡性疾病，屬本虛標實之證，以正氣內虛、臟腑功能失調為發病之本，以“痰、瘀、滯、毒”等氣血津液運行失常所致的病理產物為發病之標[1-2]。惡性淋巴瘤病因雖錯綜復雜，證候多端，但其發生發展有特殊的整體規律。

少陽主樞，一能樞轉邪氣，為太陽、陽明之邪轉樞的開關；二能調達氣機，為氣機升降出入有序的關鍵；三能調節水液代謝，為五臟六腑新陳代謝的樞紐；四能升發陽氣，為生命活動的原動力。可見，少陽主樞功能變化會引起氣血津液、臟腑經絡等多方面的失衡變化。

少陽樞機不利，膽氣不升，三焦決瀆失司，相火離位，痰、滯、瘀、毒等代謝產物堆積，則產生如氣郁、血瘀、痰濁、毒邪等多種病理因素，進而阻礙少陽樞機，致使臟腑組織功能紊亂或不足，氣血津液運行失常，病理產物隨氣周流，其所過者郁結不散終成惡核，可呈現寒熱虛實錯雜、多經合并的復雜態勢。依據此病理觀，結合臨床實踐體會，筆者認為少陽樞機不利是惡性淋巴瘤的核心病機，其中相火離位為發病的根本原因，經氣不通為基本病理變化，而三焦決瀆失司所致的各種病理因素決定著本病的證候診斷。

1.1 相火離位，發病之本

《素問·評熱病論篇》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，惡性淋巴瘤發生的根本原因在于正氣虧虛。《侶山堂類辯》載：“少陽三焦之氣，生于命門，游行于內外，合于包絡而為相火。”相火是人體的陽氣(元氣)，稟命于命門(腎)，不卑不亢，游行出入于上中下三焦，溫煦滋養五臟六腑、腠理百骸。“君火以明，相火以位”“少火生氣，壯火食氣”，指出了少陽相火要固守本位才能保證細胞正常生長、分化、成熟，保證健康機體的元氣充沛；相火一旦離位，同一部位多次損害，多次修復，機體相應部分誘發局部組織細胞的異常分化、增殖，導致腫瘤的發生和形成[3]。有學者從信號傳導角度證實腫瘤的發生與相火的相關性[4]，亦有學者認為相火升舉高度決定了腫瘤之吉兇，也就是腫瘤的惡性程度[5]。相火守位，故膽木寄相火以升發陽氣，相火循三焦以通達道路；相火離位，土不克水，濕聚成痰，痰隨氣周流遇虛損之處留而不去，漸積漸堅，遂為惡核。可見，相火離位是腫瘤發生和形成的根本。

1.2 經氣不通，發則為病

《靈樞·經脈》載：“膽足少陽之脈……是主骨所生病者，頭痛頷痛，目銳眥痛，缺盆中腫痛，腋下腫，馬刀俠癭，汗出振寒……”其中，缺盆為鎖骨上淋巴結，馬刀俠癭即是指腋下和頸部淋巴結腫大[6]，且伴有汗出，這與現代惡性淋巴瘤癥狀臨床表現相似。《類證治裁》曰：“結核經年，不紅不疼，堅而難愈，久而腫痛者為痰核，多生耳、項、肘、腋等處。”可見，無論是從經脈循行，還是表里內外，都說明了少陽經脈與惡性淋巴瘤密切相關。曾榮華等[7]亦通過研究表明，不論是從在解剖物質基礎上，還是從經絡形態功能及信號傳導上，經絡穴位、循行與淋巴系統存在密不可分的聯系；且針刺效應可通過調節機體的神經—體液—免疫系統激活淋巴自體免疫調控。此外，崔健等[8]從解剖結果和生理功能方面提出三焦“藏于臟腑之外、軀體之內、包羅諸臟，為一腔之大腑也”與胸腔中、腹腔、盆腔(除腹膜腔以外)的淋巴管組織相符合。可見，淋巴瘤的發病與少陽樞機轉運密切相關。

經絡以通為用，少陽樞機轉運，開則外出為陽，闔則內入為陰，陰陽相貫，經氣相通，不通則病。足少陽膽與手少陽三焦藏瀉相輔相成，既能疏泄及調暢情志，又能協助氣血津液的化生與運行，且可通過主宰氣機升降出入來發揮其樞機功能。經脈可以溝通內外，包羅全身，一旦經氣不通影響到少陽樞機轉運的任意環節，都可致使氣血運行失常，內釀為痰凝痞結，留結停滯于某處，日久漸成惡核。惡核形成后，可隨氣血經絡流注周身，并在所過處積結，形成新的惡核，隨著病情得進展，正氣漸虧，不能抵御邪氣，邪氣則能損傷臟腑機能，耗傷正氣。

1.3 三焦決瀆失司，病情之變

《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”三焦不僅僅是通調水道的決瀆之官、氣血津液升降出入的通道，還協調肺、脾、腎、膀胱等相關臟器共同完成水谷精微的輸布和機體代謝產物。淋巴管具有調節組織液平衡、參與免疫應答、輸送免疫細胞等功能，而最重要的調節組織液的平衡與三焦通調水液功能一致[8]。三焦是“決瀆壅塞，使陰陽和”的關鍵，它將臟腑聯系為一個整體，疾病的傳變、氣機的變化都是通過三焦來實現，三焦若郁滯，連累他臟則諸癥皆出[9]。

由于先天不足或外感六淫、飲食勞倦等，導致三焦道路不通或通而不利，上焦之輸布、中焦之腐熟、下焦之排泄不調則氣血津液代謝失常；代謝產物漸變生為“痰、瘀、滯、毒”等病理產物，進一步損害三焦的功能，反復作用又產生新的瘀滯之毒，互結而成復合病邪。瘀滯之毒往往并非同一時間出現，最初多表現為對機體的慢性損害，在淋巴瘤的發病前或早期具有隱匿性。隨著病情發展變化，瘀滯之毒逐漸累加，相互兼雜，互為因果，形成惡性循環。這一過程是邪傷正氣，由實轉虛的過程，而正虛邪進，反過來又可因虛致實，各種瘀滯之邪實日漸亢進，形成由實轉虛、虛實夾雜實的證型，證情具有正虛與邪實相互交錯的特點。

1.4 少陽樞機不利是淋巴瘤病機的高度概括

惡性淋巴瘤早期正盛邪虛，少陽樞機不利，氣機運行受阻，各種瘀滯之邪蘊結，日久形成惡核。中期邪盛正傷，三焦決瀆失司，瘀滯之邪逐漸累加，損傷臟腑經絡，常常導致各種臟腑病變為主要特點，如肝膽疏泄不利、脾胃升降失常等。晚期正虛為主，相火溫煦不能，氣血津液生化乏源，正不勝邪，惡核隨氣血經絡流注周身，以致步入損途。如若開闔樞機不利，有形實邪閉阻氣機或正虛運化無力，則正邪相爭，郁而發熱；若營衛氣血運行失常，氣郁失達，則出現精神焦慮、情緒失控、默默無語、睡眠不安等心理癥狀；若少陽樞機不轉，水濕停聚，痰瘀內生，日漸內耗陰津，則出現潮熱、盜汗；樞機不轉，六腑不通，或相火不足，腐熟無力，則不欲飲食；正虛不能祛邪，日久耗傷氣血，則出現消瘦、疲倦乏力等癥狀。

2 基于少陽主樞理論探討惡性淋巴瘤的治療思路

2.1 治療原則

基于少陽主樞理論，結合臨床實踐，和解樞機應當為惡性淋巴瘤的基本治療原則。如方和謙所言：“和乃扶正，解乃祛邪。”[10]在惡性淋巴瘤辨證論治的過程中，關鍵在于辨樞機不利的相關特性：(1)致病特性：病位廣，變化多端，隱匿等特性；(2)病理屬性：惡性淋巴瘤多為本虛表實、寒熱錯雜、水火并存的臨床格局；(3)兼夾病邪：少陽樞機不利，氣、火、水三者代謝紊亂，不僅容易氣郁，容易化火，還容易生水、生飲、生痰、生瘀；(4)邪正相爭于半表半里(表現)貫穿惡性淋巴瘤的始終，表邪入里，里邪出表對疾病預后的判斷具有重要意義[11]。

2.2 組方遣藥原則

2.2.1 和法辨治，以平為期 惡性淋巴瘤屬于寒熱虛實夾雜的復雜證候，為多種病理因素(包括風、寒、濕、飲、痰、瘀、熱、水、火、毒等)相互兼夾，存在交叉證型和證候之間的跳躍式轉化，無法用純虛或純實、純寒或純熱來概括，故單一的治法也無法診治本病。周仲瑛教授臨床上根據淋巴瘤病邪的性質及特點主張用復法組方治療淋巴瘤，并指出“集數法于一方、熔攻補于一爐的復法大方是針對疑難病證的一種有效的、值得深入研究的治療方法，能則充分發揮中藥多途徑、多靶點、多環節的綜合療效優勢”[12]。而“和法”則是采用兩種以上治法同用，多方合用，治療表里、寒熱、臟腑、虛實等相對病位或者相反病性的不和證，目的是和其不和、扶正祛邪以求和，達到改善臨床癥狀、提高生活質量、帶病長期生存的目的[13]。《血證論》謂：“和法，則為血證之第一良法。”李達教授運用和血法病證融合辨治淋巴瘤，由“和血法”治血達到“血和”的目的，臨床亦收效確切[14]。淋巴瘤病因病機復雜，唯有“和”法能調治，才能夠以人為本、病證合參、標本兼顧、內外同治、中西合璧、綜合治療[15]。

2.2.2 辨病分期，攻補兼施 淋巴瘤臨床多為錯綜復雜虛實兼夾，不同的病程進展下，正邪消長的盛衰程度有所不同，在謹守病機的同時應有機結合辨病，重視分期論治，擬定個體化治療方案。淋巴瘤早期多以外開祛邪為主，上應在和解少陽的基礎上，輔以理氣化痰、祛瘀散結；中期多以宣降上下、扶正祛邪并重為主，在和解少陽的基礎上，輔以清熱解毒、軟堅散結，少佐益氣養陰之品；晚期多以內闔扶正為主，在和解少陽的基礎上，輔以滋補肝腎、補益氣血[16]。正如《醫宗必讀·積聚》所云：“然攻之太急，正氣轉傷，初中末之三法不可不講也。初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。”

2.3 主要治法

基于少陽主樞理論，臨床以和解樞機為治療核心，調暢氣機為治療先導，疏利三焦為治療重點，培土固本為治療根本來辨治惡性淋巴瘤。臨證時要區分不同的發病階段，動態把握病機，掌握好“扶正不留邪，祛邪不傷正”的原則。辨證施治須分清主次緩急，兼顧失和雙方，視寒熱虛實的孰多孰少來確定相應的有所側重的治療方法。用藥組方以祛邪而不傷正，補而不留邪為原則，攻補之間以不傷正氣為度，其目的在扶正祛邪以求和。

2.3.1 培元固本 命門，元氣之所司，水火之宅，先天之本也；脾胃，氣血生化之源，立中央以灌四旁，后天之本也。培元固本既補益先天腎命，又固護后天脾胃，氣血津液生化有源，五臟六腑得以溫煦滋養，故而上焦心肺能輸布精微，中焦脾胃能升清降濁，納運水谷，下焦肝腎能藏精不瀉，五臟元真通暢則瘀滯難以聚集成核。

2.3.2 疏利三焦 淋巴瘤多為虛實夾雜證，本有臟腑陰陽虧虛為因，標有痰滯瘀毒之邪為果，外由六淫誘發，內可因情緒勞累牽連，以少陽三焦水火氣機之轉樞失職為其先決條件，疏利三焦正合病機。疏利三焦是針對水飲、痰濁、氣滯、血瘀、寒熱等瘀滯之邪氣的瀉實治法，包括攻逐水飲、化痰泄濁、行氣活血、活血祛瘀、通陽散寒、清熱解毒等[17]。

痰、瘀、毒等病理產物亦借助風邪流竄至臟腑經絡，既是淋巴瘤發病的病因，也是腫瘤轉移的媒介[18]。在臨證分析時可靈活運用風藥以助三焦通利。如防風、荊芥、羌活、獨活、白芷等祛外風之品，鉤藤、天麻、石決明、珍珠母等熄內風藥，全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍等搜風藥，具有引藥入經、升提氣機、升發郁火、搜毒刮毒等作用。

2.3.3 調暢氣機 淋巴瘤患者在診斷和治療過程中，常常會產生心理問題，包括焦慮不安、感到悲傷、急躁易怒、精神緊張、睡眠障礙等，且患者疲倦癥狀與抑郁情緒之間存在交互作用[19]。臨床上情志異常，外邪侵襲，痰、瘀、火等病理產物以及體虛正氣不足等因素皆可影響氣機升降出入運動，根據氣機升降出入運動受累的不同，可表現為氣滯、氣逆、氣閉、氣脫及升降失司等多種形式[20]。《丹溪心法》載：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。”少陽樞機開闔有度、氣機升降協調是抗抑郁的基礎[21]。樞轉少陽，調暢氣機可以協調臟腑關系，激發自我調節機能，由內到外，由臟及神，使神機得到恢復，精神情志趨于常態。調暢氣機作為基本治法之一，與其他治法配合，可發揮增效作用以緩解患者的痛苦，從而達到“令其條達，而致和平”的目的。此外，調暢氣機不僅限于調遣方用藥組方，也應注重情緒調節、心理疏導等非藥物治療。

3 思考與評述

少陽主樞，是氣機升降出入有序的關鍵，是五臟六腑新陳代謝的總樞紐。惡性淋巴瘤不管從(臟腑陰陽)虛論治、還是從郁論治、從痰論治、從瘀論治、從(癌)毒論治，都是對少陽樞機不利某一環節的側重。少陽樞機不利是淋巴瘤病機更為全面的概括，貫穿于本病的整個病理過程，并影響本病的形成、預后及轉歸。現在報道少陽主樞理論與惡性淋巴瘤密切相關的文獻越來越多，但尚缺乏大樣本隨機對照的臨床試驗進一步證實。本文基于少陽主樞探討惡性淋巴瘤的治療，以期為科研人員及臨床醫師提高理論借鑒，為進一步開展中醫治療淋巴瘤規范化研究提供新的思路。