膿毒癥腸道功能障礙中西醫結合辨證分型初探

葛奎 吳嘉駿 范晶嫻 楊天頁 王齊 蕢剛 廖明娟 尹小燕 徐兵

作為膿毒癥發生發展的重要策源地和救治的關鍵靶器官，腸道功能維持在膿毒癥救治中扮演著十分重要的角色[1-2]。明確胃腸功能障礙定義分型將為建立目標導向的集束化防治措施奠定基礎[3]。由于癥狀、體征個體化差異大，且缺乏有效測量工具或標記物，胃腸功能障礙的相關定義分型多為描述性的，主觀因素影響大，其治療策略亦多為經驗性的而非循證性的[4]，因而沒有被納入序貫器官功能衰竭評估評分評估體系，成為多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)研究的薄弱環節。

中醫對胃腸疾病臨證經驗也十分豐富，效果確切，只需患者四診信息即可辨證施治，契合了當前腸道功能障礙診治缺乏量化檢測指標的特點。因此，針對現代醫學診治的薄弱環節，引入中醫的理論方法，中西醫結合，是膿毒癥腸道功能障礙診治的一個新的切入點。

本文擬在現代醫學關于膿毒癥急性胃腸損傷研究基礎上，結合當今中醫對膿毒癥腸道功能障礙傳變機制理論創新和臨證經驗，通過病證結合、方證相應的方法，對膿毒癥腸道功能障礙進行適當的定義分型，不但馭繁為簡，方便非中醫專業的醫師參考選用，也為解決中西醫結合研究標準化問題提供思路，有利于中醫藥的推廣運用。

1 現代醫學對膿毒癥腸道功能障礙的認識與定義分型嘗試

人們對膿毒癥腸道功能障礙的認識隨著積極的探索而不斷深入。早期許多研究對腸功能障礙的定義和評分主要通過“消化道疾病診斷”來完成的，如1985年Goris胃腸功能評分標準以無結石性膽囊炎、應激性潰瘍、壞死性結腸炎、胰腺炎、膽囊穿孔等為指標[5]；1992年Deitch器官功能/衰竭的診斷標準以腸梗阻、應激性潰瘍、無結石性膽囊炎等為指標[5]。通過“消化道疾病診斷”來定義“腸道功能障礙”存在如下缺陷：一方面明確診斷需要相應鑒別診斷排除原發疾病；另一方面，則是屬于事后評價范疇，影響臨床治療的及時性，臨床可操作性不強。

腸道功能障礙是一個連續的漸進的過程，不同階段的主要表現不盡相同，這是定義和分型的基礎。1988北京協和醫院胃腸功能評分標準在“疾病診斷”基礎上增加了“不耐受飲料和食物”“胃腸蠕動消失”等癥狀描述[5]；王今達、王寶恩等人在《1995年重修MODS病情分期診斷及嚴重程度評分標準》中采用“腹部脹氣”“腸鳴音”體征對胃腸道功能障礙進行了評分，增加了體征等客觀指標[6]，部分解決診斷滯后，影響治療的問題。

根據胃腸道的癥狀體征，而不是“疾病”來定義“胃腸道功能障礙”逐漸得到業界的接受：張淑文等在《多器官功能障礙綜合征診斷標準與病情嚴重度評分系統的多中心臨床研究》中采用排便情況和腸鳴音對胃腸功能評分[7]；2008年北京市科委重大項目“MODS中西醫結合診治/降低病死率研究”課題組通過前瞻性、多中心、大樣本的臨床研究，頒布了《多器官功能障礙綜合征診斷標準、病情嚴重度評分及預后評估系統和中西醫結合證型診斷》。其中，胃腸系統功能障礙的診斷標準采用“腸鳴音”“胃引流液、便潛血陽性或出現黑便、嘔血”“腹內壓(膀胱內壓)”等指標，并根據早期功能性到后期器質性的病情發展規律進行分型，更符合疾病發展規律，具有較好的臨床操作性[8]。

2008年Annika Reintam等人發表的胃腸功能障礙評分標準中，對癥狀性評分指標進行了量化[9]；2012 年歐洲危重病學會對急性胃腸損傷及其相關概念進行了明確的定義，并對癥狀性指標進行量化，具有更強的操作性[4]。不足的是前者偏于復雜，后者則是基于是否需要干預基礎上的，具有一定的滯后性，不利于臨床早期診治。

綜上所述，癥狀、體征往往是病情發生發展進程中最早出現且能反映疾病本質的征象，是臨床診治的主要遵循，隨著研究的深入，癥狀、體征是定義和分型最基本的依據逐漸成為共識。另外，定義分型的目的是指導治療以及時截斷病情，改善預后，因此，不同的治療措施也應該成為定義分型的重要參考。

2 膿毒癥腸道功能障礙西醫定義分型之管見

膿毒癥腸道功能障礙的本質是感染誘發的失控性炎癥介質釋放損傷胃腸道屏障的病理生理過程在臨床上的反映，這是一個連續的過程，包括早期的功能性改變和后期的器質性損傷。器質性損傷的極期階段往往需要手術等更為激進的處理才能挽救生命，此種情況下藥物的干預顯得力不從心，已無必要再定義分型。基于這些認識，筆者認為，按照時間軸，由功能性到器質性可作以下三種膿毒癥腸道功能障礙定義分型比較適宜：

(1)喂養不耐受綜合征。72小時內，不能經腸內營養途徑實現每天20 kcal/kg體質量的能量供給目標，或者腸內營養因任何臨床原因停止的，包括嘔吐、胃潴留、腹痛、腹瀉、胃腸道出血、經皮腸瘺等，應考慮此診斷[12]。喂養不耐受是胃腸功能異常的表現，貫穿膿毒癥腸道損傷的大部分過程，也是死亡的獨立危險因素；早期診斷，尤其是在功能性障礙的早期階段(<72小時)及時診斷意義重大。去除病因，減少喂養量，以滋養性喂養為主，輔以胃腸道動力藥等是主要的干預措施。

(2)腹脹與腹腔內高壓。與腹壁順應性和腹腔內容物的體積相關。腸道水腫、動力不足、腸腔積氣積液是膿毒癥腹腔高壓主要原因。動力不足，蠕動減慢，不但影響食物消化吸收，還使胃腸道失去“清道夫”作用，細菌過度生長，食物發酵腐敗，導致腸腔有害物質積聚[13]，出現積氣積液和腹脹(定義為腹部矢狀徑大于胸腔或臀部高度[14])。腹腔壓力等于或高于12 mmHg，稱為腹腔內高壓，持續超過20 mmHg，會對全身多系統功能產生重要影響[15]，稱為腹腔間隔室綜合征。干預措施包括去除病因，胃腸減壓，灌腸通便，必要時需手術腹壁切開減壓。

(3)應激性潰瘍。表現為嘔血、黑便，發病機制尚未完全闡明，可能與缺血缺氧削弱了黏膜抗御損害的能力有關，是胃腸黏膜器質性損害的體現，嚴重者可導致胃腸道出血、穿孔。主要處理是去除病因，禁食，抑酸護胃，必要時止血和腸外營養支持。

3 膿毒癥腸道功能障礙的相關中醫闡述

“膿毒癥”是“感染”這一古老疾病現代研究成果的表述，在中醫經典文獻中并未出現，但《傷寒論》中傷寒熱病的急性發病、六經中不同的傳變機制以及明清時期溫病學派創立的衛氣營血辨證、三焦辨證，與嚴重感染及其序貫性損傷相似[10-11]。這些理論認為傷寒、溫病等外感疾病發生的主要病機為正氣虛弱，邪毒入侵，正邪相爭，入里化熱，熱毒熾盛，耗氣傷陰；正氣不足，毒邪內蘊，內陷營血，經脈營衛氣血運行不暢，導致毒熱、瘀血、痰濁內阻；內外之毒相互蘊結，阻遏三焦氣機，灼傷氣陰及脈絡，臟真受損，機體陰陽氣血逆亂，生產更多的毒邪，形成惡性循環，最終導致氣血運行的失調和臟腑功能的紊亂，甚至發展成陰陽之氣驟然不相順接，氣機嚴重逆亂的危重急癥。這些過程與致病微生物及其產生的毒素導致機體炎癥反應失控，損傷臟器，出現功能障礙的膿毒癥發生發展的病理生理學機制完全契合，提示這些理論可以用來指導膿毒癥臨床診治。

《素問·調經論篇》曰：“人之所有者，血與氣耳。”中醫認為，氣血根源依賴于脾胃運化水谷的功能：胃受納、腐熟飲食水谷，下傳小腸，經小腸的受盛化物，將水谷化為精微，經脾的運化功能化為氣血津液而營養全身。《素問·六節臟象論篇》曰“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟于胃”就是這個意思。胃腑下連小腸、大腸，俱為傳化之腑，更實更虛，生理功能彼此密切聯系，故在功能上“大腸、小腸皆屬于胃”(《靈樞·本樞》)。西醫腸道的消化吸收功能在中醫上主要是由脾胃兩臟腑承擔：消化功能是由胃腑受納腐熟完成，吸收功能則由脾升清作用完成。盡管中醫學中沒有“膿毒癥胃腸功能障礙”說法，但其中關于傷寒、溫病等外感雜病所致的脾胃疾病的理論也可用來指導“膿毒癥胃腸功能障礙”臨床實踐。

溫熱病是感受溫熱邪氣而致，陽勝則陰病，乃化燥傷陰；傷寒則是感受寒邪，陰勝則陽病，乃寒化傷陰。陰傷則腸燥便結，故中焦病多以熱盛為主。便結又可助長熱勢，互為因果而形成惡性循環。此時津液已傷，病變進入關鍵之時，若救治不當，則會導致病邪深入，陰津大傷現危重之侯，故中焦病多邪深病重，已處于疾病的中后期。

中焦脾胃，通上徹下，斡旋陰陽，升清降濁，為氣機升降之樞，血液運行之輔佐。若脾胃升降失常，上可見嘔吐，中可見痞滿，下可見腸鳴下利等。因邪之不同，多有足陽明胃與足太陰脾之分，還有邪在氣分與營血之別。熱邪與腸中糟粕相結，致使腑氣通降不利，故陽明之為病，胃家實是也。胃家實，包括“痞、滿、燥、實、堅”五證；癥見“脘痞”“胃脹”“食瘕”“胃反”“胃癉”等胃病和“腸郁”“腸痹”“腸結”“小腸癉”“大瘕泄”等腸病。太陰病多由三陽病失治、誤治，以致里虛而邪傳太陰，即“脾虛”，癥見“脾約”等病。

4 參照膿毒癥腸道功能障礙西醫分型之中醫辨證分型嘗試

中醫將膿毒癥損傷腸道的臨床過程描述為邪毒入侵導致正邪交爭、正氣耗傷、邪毒阻滯、正虛邪實。王今達教授依據病程中主要征象特點，將膿毒癥歸納為三種證型：如表現為熱毒熾盛，即為毒熱證；如表現敗血阻滯, 即為瘀血證；如表現臟腑虛損、陰陽逆亂，即為急性虛證[16]；后來又增加了腑氣不通之“腑實證”以進一步契合外感雜病傳變至中焦脾胃的特點[17]，更便于中醫措施的應用。顯然，“陽明腑實證”與西醫之“腹脹和腹腔內高壓”高度契合，但膿毒癥的其他階段，如毒熱癥階段，可能也存在腸道功能的異常，對這些階段腸道功能異常早期的識別和處理，顯然也有利于逆轉病情。筆者認為，與前文西醫的定義分型對應，可將膿毒癥腸道功能障礙分為如下中醫證型。

4.1 胃氣不和證

即張仲景所說的“胃家實”，包括“痞、滿、燥、實、堅”五證，燥熱初結，胃熱腸燥，燥實重，痞滿輕是主要特點。熱邪犯胃，胃火內熾，氣火上逆之胃火熾盛證；胃熱熾盛，氣機阻滯之胃熱氣滯證；胃陰不足，虛熱內生之胃熱陰虛證；胃熱熾盛，津液虧損之胃熱津傷證等皆歸此類。胃氣不和，通降失利，則可見納呆、胃脘脹滿或疼痛、腹脹、大便秘結等癥；若胃氣上逆，則可見惡心、嘔吐、呃逆、噯氣等。

4.2 陽明腑實證

脾胃受累，通降不利在中焦的表現。六淫為病，侵襲陽明，燥熱化火，火熱燔灼熾盛，經絡失調，升降紊亂是其主要病機。腸道熱盛，腑氣不通之腸道實熱證；里熱熾盛，腑氣不通之大腸熱結證；津液虧損，腸失濡潤之腸道津虧證；血分熱盛，耗傷陰液，腸道失濡之血熱腸燥證；腸道氣機阻滯之腸道氣滯證歸于此類。大便秘結，腹脹硬滿，疼痛拒按為主要癥狀。

4.3 血不循腸證

溫熱病發展到最危重階段，以瘀熱內阻，動血耗血為主要病機變化。可分為火熱熏灼，迫血妄行及氣虛不攝，血溢脈外之脾不統血證。前者，血分熱熾，灼傷血絡，迫血妄行，溢于胃腸之胃熱傷絡證；后者，邪熱久留，耗傷臟真，脾氣虛弱，運化無力，固攝無權，致血不循常道，逸于胃腸，形成消化道出血。

5 不同證型膿毒癥腸道功能障礙的臨證舉隅

膿毒癥腸道功能障礙定義分型是炎癥介質損傷腸道粘膜屏障這一連續病理生理過程不同階段、不同側面的反映，每一證型中的癥狀、體征都不是獨有而排他的，因此不能僅憑某一癥狀體征就武斷地定為某種證型。但如前所述，為便于臨床治療，宜將每一證型的主要矛盾確定為主證，如腹脹便秘定為陽明腑實證主證，便血歸為血不循腸證之主證，除此之外早期出現的影響腸內營養實施的消化道癥狀體征可歸為胃氣不和證。舉例如下。

5.1 胃氣不和證

患者，女，56歲，初診：2020年6月16日。主訴：發熱3天。3天前無明顯誘因出現發熱，最高溫度39.1℃，伴有寒戰，感燥熱，覆蓋被子后汗出不止，全身乏力，惡心嘔吐，嘔吐一次，為胃內容物，自服退熱藥(藥名不詳)，癥狀未明顯緩解，遂來就診。刻下：發熱38℃，畏寒，納差，惡心欲吐，偶有胃脹不適，無噯氣反酸，胸悶，咳嗽，口干苦，大便不成形，小便無異常，舌質紅，苔薄黃，脈細。本院發熱門診行胸部CT未見明顯異常，新冠病毒核酸檢測陰性，患者及其家屬均無疫區接觸史。診為胃氣不和證。少陽為病，樞機不利，致使三焦氣機不暢，影響體內氣血津液運行，胃腑通降不利，故惡心嘔吐，累及陽明，致使木郁克土，脾胃虛弱，故大便不成形。治宜和解少陽，清熱通腑。方擬小柴胡湯，顆粒劑，適量開水沖服，連服7劑后不適癥狀均消失。

5.2 陽明腑實證

患者，男，66歲，初診：2019年9月19日。主訴：咳嗽1周，發熱3天，加重半天。患者有“慢性氣管炎”病史5年。近1周以來，舊病復發，咳喘加劇，夜間尤甚，倚息不得臥；3天前出現發熱，最高溫度39.1℃，反復寒戰，感燥熱，全身乏力，惡心嘔吐，嘔吐一次，為胃內容物，自服退熱藥(具體不詳)，癥狀未明顯緩解；昨夜以來氣喘不止，咯大量泡沫痰夾膿性痰，胸悶憋脹，汗出，口干苦，大便干結，數日未行。刻下：發熱38.6℃，心率102次/分，呼吸24次/分，兩肺滿布哮鳴音，肺底少量濕羅音。舌苔薄黃而干，脈滑數。血常規:白細胞12.8×109/L，中性粒細胞83.5%，淋巴細胞15.3%。證屬痰熱結胸，腑氣不通。治以清熱化痰，瀉下通腑。擬陷胸承氣湯加味。6劑后自訴上述不適癥狀均消失，復查血常規正常。

5.3 血不循腸證

患者，女，41歲，初診：2021年9月8日。主訴：嘔血7天。有胃潰瘍病史5年。7天前飯后感覺惡心、心慌、胃脘脹悶、隱痛，爾后1小時嘔血約200 mL，急診入院。西藥治療過程中仍每日吐血或便血150 mL至200 mL并伴有血塊，胃脘部一直疼痛。查體：體溫35.5 ℃脈搏106次/分，血壓87/55 mmHg，腹平軟，上腹有明顯壓痛，舌紅，苔黃膩，脈滑數。血常規：紅細胞11×1012/L，血紅蛋白50 g/L。診為屬胃中積熱，熱傷胃絡，反復吐血，乃氣損及陽至血不歸絡。治療擬清胃瀉火、補氣止血。方用瀉心湯合十灰散加減。2天后吐血止，胃痛減輕，大便約排100 mL咖啡色液狀糞便。連用5劑后，胃痛消失，能下床活動，大便隱血陰性，改用歸脾湯加烏賊骨、白芨治療5天出院。

6 討論

辨證論治是中醫的重要特色，也非常符合現代醫學的“個體化治療”原則，是歷代先賢智慧的結晶。但辨證論治所依據的理論體系是個不斷完善的過程，而且需要非常深厚的中醫，甚至哲學基礎，這在一定程度上限制了中醫，尤其是在非漢語母語國家中的推廣應用，是中醫國際化進程中必須解決的難點問題。在當今世界中西文化交流日益密切的大背景下，中西醫結合，取長補短是中醫發展的必由之路。與單純應用中醫診治不同，中西醫結合情況下，疾病的許多病證應用西醫能得到較好控制，此時，中醫可聚焦某一病證進行論治，并進行適當歸類起到化繁為簡的效果，也為解決中醫診治標準化難題提供切入點。

中西醫結合情況下，感染、內環境紊亂等關鍵問題已通過應用西醫手段到有效控制，此時中醫只需解決腸道功能問題，使得膿毒癥腸道功能障礙辨證論治過程得到簡化以及定義分型成為可能。本文在西醫膿毒癥胃腸損傷分級的基礎上，結合當前中醫膿毒癥傳變機制理論創新和臨證經驗，將其歸納定義為胃氣不和、陽明腑實和血不循腸三種證型，以馭繁為簡，方便非中醫專業的醫師參考選用，為解決中醫研究和臨床應用過程中標準化問題提供思路，有利于中醫藥的推廣運用。

致 謝

本文構思得到上海中醫藥大學附屬龍華醫院吳定中主任指導，中醫分型得上海市中醫醫院閆國良主任指導，撰寫成文全程得到上海中醫藥大學附屬曙光醫院熊旭東主任鼎力支持，在此表示感謝！